急诊医师的新功课——快速B超检查

急诊病人床旁B超检查是近年来急诊医学发展中一个新的“特点”，对于某些特殊急诊病人有利于快速诊断。在美英等西方发达国家床旁B超已是急诊医师所必须掌握的技术之一，目前在全球有广泛发展的趋势。作者有机会到英国伦敦皇家医学院附属医院急诊科从事临床和研究工作一年。在此，我特别想就英国急诊科床旁B超的应用及其特点作一介绍，供同仁参考。　　急诊医师自己做B超　　在英国大多数医院中，没有单独设置B超科，B超科归属于放射科。其次是B超检查大部分在正常工作时间内完成，并没有24小时对病人开放，若急诊病人需要行B超检查，临床传呼B超医师来为病人作检查，这对于危重病人来说很不利，有时耽误病人的诊断和抢救时间。基于上述因素，从上世纪90年代初英国急诊医师开始参加B超的培训和考核，然后自己在床旁为急诊病人，特别是创伤急诊危重病人进行有针对性的快速急诊B超检查，帮助医师及早发现问题，提高诊断效率。　　近20多年的临床应用，现已越来越广泛地在英国、爱尔兰及大部分欧洲急诊科推广床旁B超的应用，并证明有诸多的好处和优点。首先是缩短了B超检查和候诊的时间，整个检查在4分钟内完成。特别是为抢救严重致命性创伤病人赢得了宝贵的时间；其次是就地在床旁完成，特别是对于循环不稳定或不宜搬动的病人十分有用；最后是急诊床旁B超的应用十分有针对性，这种无创伤性的检查，可多次重复应用，例如对外伤病人怀疑病人是否有实质性器官破裂，如果首次床旁B超未发现腹腔游离液体，而病人又不能排除，30或60分钟后再复查时很方便。　　急诊科B超的应用　　床旁B超在急诊科应用重点要检查或排除以下几种情况：腹腔内出血、腹主动脉瘤、胆石症、尿路梗阻、宫外孕和心包积液。检查重点在6个区域：右上腹肝胆区、心包区、脾周区、耻骨上区、双侧腹股沟及盆腔区。　　腹痛和低血压对于这类的急诊病人，床旁B超的重点检查部位是腹主动脉的直径是否扩大或动脉瘤破裂。一旦发现腹主动脉瘤应及早转交血管外科进行相关处理。在英国类似胸、腹主动脉瘤的病人较我国多，发病率高，但他们在临床工作中对于这类病人警惕性高，床旁B超应用及时，往往能尽早诊断，使病人得到及时有效治疗，病死率很低。在临床实践中，学会用B超检查腹主动脉直径的大小并不困难。大多数急诊医生只要参加培训一个上午就能掌握。　　宫外孕应用B超来鉴别妊娠的部位是在宫内或宫外。主要针对以下腹痛为主到急诊来就诊的女性病人。　　心脏B超主要在心包区进行B超检查，以帮助医师诊断是否有心包堵塞，对于无脉搏的病人判断是否有心脏机械－电分离的情况。　　泌尿系结石利用B超来证实在泌尿系是否有尿路梗阻或结石的证据。　　胆石症利用B超来证实在胆囊或胆道系统是否有梗阻或结石存在的证据。　　还有一些不常见的疾病也可以通过床旁B超帮助诊断。如果证实存在，可以帮助医师确定血栓的部位、大小，这对于医师进一步制订治疗方案有十分重要的意义。还可以用B超来确定体外异物（铁、石头）的部位；用B超来发现软组织内的脓肿范围，并在B超的引导下穿刺抽脓等。　　技术培训　　在英国，目前对于急诊医师应用B超检查技术需要正式培训多长时间和完成多少病例的检测仍存在争议。美国急诊医学会建议40个小时的教学培训和完成150例所规定病种的B超检测。在英国，皇家放射医师学院对非放射医师应用B超检查所要求的培训包括理论和实践两个部分。理论培训要求必须参加相关学会主办的B超学习班；同时在放射科医师的指导下，参与临床B超检查300个病例。目前在英国大多数医院的急诊科都配备了2～3台B超机，可以进行胸部，心脏、腹部及四肢的B超检查。临床工作中低年资医师在高年资医师的指导下开展B超检测，特别是创伤病人或呼吸困难的病人进行快速B超检查，对于帮助医师快速诊断和进行鉴别诊断有很大的帮助。　　笔者在导师的指导下，主要开展心脏B超的检测和胸腔积液的判别。开始3～4天跟着导师做，然后就可以自己试着做，3～4月后就能自己单独判别是否有心包或胸腔积液或心肌收缩力的强弱。我以前从未接触过B超，通过短时间的临床实践，对于常见急诊B超的图像识别能力得到明显提高，关键是能够在短时内快速删除或鉴别某些疾病，大大缩短了诊断时间，提高了诊断效率和正确率。 中南大学湘雅医院急诊科教授邓跃林