从大动脉功能预测心血管风险

心脑血管疾病的根本原因是动脉的结构与功能病变，因此检测动脉的结构和功能，为高危人群提供了有效的危险分层手段，使我们能够从中筛选出高危人群进行干预。而如何检测大动脉的功能，不同指标对心血管病的预测能力等，都是近年来研究的热点。　　●颈动脉壁厚度——独立预测风险　　动脉结构病变的典型特征是动脉粥样硬化和动脉硬化。检测大动脉结构病变，可采用高频B型超声探头测定某个表浅动脉的管壁内中膜厚度（IMT）和粥样斑块形成情况。这两个指标分别反映动脉硬化和动脉粥样硬化的情况。其中颈动脉IMT已被证实能够独立预测心脑血管事件，还可用于评价各种治疗方法对动脉硬化的消退或逆转作用。如高胆固醇血症患者应用他汀类降脂药物可减小最大IMT。而通过B超发现粥样斑块溃疡，或斑块内出血，则提示斑块容易破裂形成血栓，需加强临床干预。　　●踝臂血压指数——评估下肢动脉　　除了影像学检查，还可通过测量胫后动脉或足背动脉的收缩压与上臂肱动脉收缩压，计算踝臂血压指数（ABI），评估下肢动脉血管的开放情况。同传统的血管造影相比，ABI诊断下肢动脉疾病的敏感性和特异性都有明显提高。ABI值明显降低时，患者发生静息痛、缺血性溃疡或坏疽的风险很高。而下肢动脉疾病患者心脑血管缺血性事件的危险常显著增加。　　ABI检测适用的人群主要包括：下肢动脉疾病的高危人群，如高龄人群；间歇性跛行患者；已诊断外周动脉疾病的患者；已接受下肢动脉血管成形术的患者。此外，临床怀疑下肢动脉疾病，但因为血管僵硬而ABI检查不可靠的患者（通常是糖尿病史多年或高龄），可进行趾臂指数（TBI）检查。　　●脉搏波——检测大动脉弹性　　什么是脉搏波？左心室收缩，主动脉扩张，血液在管壁上产生压力，也就是血压。压力波会沿着血管壁向外周血管传播，形成压力搏动，即脉搏波。随着年龄增长，动脉弹性减弱，脉搏波的波形和传导速度可发生相应改变。脉搏波检测大动脉功能的方法有两种。　　一是脉搏波传导速度（PWV）。PWV升高代表动脉僵硬度增加。虽然PWV能够很好地反映大动脉僵硬度，是评价主动脉硬度的经典指标。但它不能发现主动脉硬化早期的病变。而且，目前有针对性的干预手段不多，仅降压治疗是目前已知最为有效的降低PWV的方法。　　二是通过分析脉搏波波形，计算反射波增强指数（AI）。AI能定量反映整个动脉系统的总体弹性，较敏感地显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射状况。但AI明显受到身高和心率等多种因素影响，只能根据性别、年龄甚至人种提供正常参考值，这限制了其推广使用。最近，新开发的自动测量技术大大降低了技术要求，为广泛开展大动脉功能检测提供了条件。此外，通过检测脉搏波，可以使用转换方程计算出中心动脉血压。与肱动脉血压相比，中心动脉血压更能预测心脑血管事件的发生。　　●扩张幅度——临床意义仍需研究　　使用超声成像技术检测浅表动脉如颈动脉、股动脉和肱动脉的腔径从舒张期到收缩期的变化，即扩张幅度也能评估血管功能。根据该扩张幅度可以计算出血管横截面积的变化并计算出可扩张性系数。可扩张性和顺应性系数均可预测心脑血管事件的发生和死亡。其直观准确的特点，特别适合观察血管活性药物的疗效，但因其技术难度大，大样本研究仍较少，其临床意义仍需更进一步研究。 上海瑞金医院教授陈寒萼王继光