全民大病医保 小榄古镇探路

　　近日，国务院办公厅印发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》）。按照《意见》要求，今年年底前大病保险将“覆盖所有城乡居民基本医保参保人群”，切实解决大病群众“因病致贫、因病返贫”的突出问题。

　　事实上，早在2005年中山已有镇区率先在“大病医保”方面迈出开拓性的一步：小榄户籍居民每年每人缴交120元（如今160元），就可以享受到不封顶的合作医疗保障；紧接着2007年，古镇开始实施重大疾病补充保险，在市统筹基础上，村集体为每位村民支付重大疾病补充保险50元/年，这意味着古镇居民若患重大疾病，可享受市镇两级统筹的报销额度。

　　经笔者走访了解，无论是小榄还是古镇，其解决群众“因病致贫、因病返贫”问题的经验均直指一个核心：基本医疗卫生服务是公益性事业，关键是落实政府责任。

　　小榄模式：药费手术费报销九成不设封顶

　　在小榄镇竹源社区潮源横街的一栋二层自建房内，66岁的关金妹（化名）正在整理其丈夫吴波（化名）的医疗发票。今年65岁的吴波去年12月因左丘脑出血送至陈星海医院抢救，由于病情反复，老人家在医院里度过了162天，今年5月才出院回家休养。

　　“住了5个多月院，加上治疗费、手术费等，总共45万多元，但出院时医保报销，个人自付2214元。如果没有医保和合作医疗，我们把房子卖了也负担不起这些医药费。”关金妹透露。

　　45万多元的医疗费，自己花不到2300元，这在“看病难、看病贵”的大环境中简直是不可思议，但在小榄镇，却成了现实。

　　据小榄镇合作医疗办公室的负责人何俊庆介绍，2005年开始小榄便启动全民合作医疗，以减轻该镇居民大病住院的医疗费用负担。凡属该镇户口居民，均可以户为单位全体成员报名参加，而合作医疗的保障资金由镇财政专项资金和居民个人缴费部分构成，不足部分由镇财政补贴解决。

　　根据数据显示，2014年小榄镇参保年度合作医疗人数达166338人，住院报销34948人次，住院报销额约6831万元。而今年，恶性肿瘤门诊放、化疗也可享受合作医疗住院报销待遇。目前，合作医疗每人年费160元，镇内住院自付额800元，药费、手术费报销90%，均不封顶，检查费、检验费、治疗费、护理费等报销60%，其中检查费、检验费封顶额600元，心脏介入术治疗费封顶额2200元，其他病种治疗费封顶额1400元。而镇外住院自付额1200元，药费、手术费、检查费、检验费、治疗费、护理费等报销40%，封顶额标准与镇内医院相同，家庭病床亦可报销70%。

　　“目前，当地16万多城乡户籍居民基本都有两份医保：第一份是全省通行的城乡居民医保，第二份就是合作医疗，这两块加起来，住院费实际报销比例超过90%，而且费用是上不封顶。以吴波为例，他出院时医疗费为45.3万元，城乡居民医保为其报销了40.3万元，而镇里的合作医疗也为他报销了4.7万，最终其自费2000多元，大大减轻了他们家的负担。”何俊庆表示。

　　古镇模式：村民重大疾病补充医保由村集体支付

　　过去10年，古镇城乡医保体系逐步健全，基本实现全覆盖，但面对治疗时间长、医疗支出巨大的慢性恶性疾病时，难以发挥应有的托底功能，“因病致贫返贫”依然困扰部分城乡贫弱群体。该镇针对全体居民的重大疾病医疗保险，正是在这种背景下推出，且一年一个台阶：

　　2006年，古镇实现了“人人有一份养老保险，人人有一份住院医疗保险”。

　　2007年7月1日，古镇开始试行重大疾病补充医疗保险，按照规定，患重大疾病的参保人员，住院总额只要超出5万元，古镇就会给予一定的报销。

　　2008年古镇又出台了《古镇镇基本门诊医疗保险暂行办法》，希望解决村民看小病的问题。

　　经过多年推广和发展，如今古镇已经基本形成“门诊有保障、住院有统筹、重大疾病有补充”的医疗保障格局。

　　据该镇人社局负责人介绍，根据当前中山市住院医疗保险的标准，重大疾病报销的最高额度近10万元。“这个额度对于相当一部分患大病的人来说，还是存在‘因病致贫’的风险。”该负责人说。为此，古镇又考虑在中山市基本医疗保险的基础上，在重大疾病医疗保险方面作出一定补充。

　　“之前我们就有一个农村合作医疗，因此我们考虑把农村合作医疗的资金自然转入到重大疾病补充医疗保险基金中，农村合作医疗就不再实行。”该负责人表示，除此之外，重大疾病补充医疗保险基金还有一部分靠的是村集体缴费筹集，按照每人每年50元的标准。

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　　中山去年实施“大病医保” 一年最高可报销70万元

　　笔者获悉，中山去年7月1日起便实施了《中山市大病医疗保险暂行办法》，以减轻参保人因大病、重病发生的高额医疗费用所带来的经济负担。“在新的大病医保制度下，市民医疗费用一年最高可以报销70万元。”中山市人社局局长洪焰早前接受媒体采访时表示。

　　据介绍，大病医疗保险参保范围为本市基本医疗保险参保人，包括职工、居民、非本市户籍大中专学生和非本市户籍积分入学学生等人群。在国家要求覆盖城乡居民基础上进一步扩大了覆盖面，让更多参保人受益；大病医疗保险资金从社会医疗保险基金中划拨，参保人不需另行缴费。

　　市社保局医保科相关负责人说，只买了中山基本医疗保险，没有购买补充医疗保险，也可以享受大病医疗保险的待遇，医疗保险支付的比例和享受最高限额与参保种类、参保年限有关。

　　除住院外，基本医疗保险的特定病种门诊发生的医疗费，也可纳入大病医疗保险的报销范围。

　　目前中山基本医疗保险有肾移植术后（限抗排斥治疗）、骨髓移植术后（限抗排斥治疗）、慢性肾功能衰竭尿毒症期（限长期透析治疗）、肝移植术后（限抗排斥治疗）、血友病、恶性肿瘤（放、化疗）、H7N9禽流感及艾滋病等8种特定病种，如参保人不幸患有特定病种，必须及时办理特定病种登记手续，其在门诊发生的医疗费可按规定享受相关待遇。