心脑血管专家： 用好一个药强过什么药都用

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　　【名医档案】

　　董吁钢，男，教授，中山大学附属第一医院心血管医学部主任，心血管内科主任医师，医学博士，博士生导师。中华医学会心血管分会委员兼心力衰竭学组副组长，中华医学会心脏起搏和电生理学会委员兼抗心律失常药物学组副组长，广东省医学会心血管病学会副主任委员兼高血压学组组长，广东省医学会心脏起搏和电生理学会常委，中国医师协会心内科医师分会常委。广东省医师协会心内科医师分会副主委。中华心血管病杂志编委，中华心律失常杂志编委，中山大学学报医学版编委，中国介入性心脏病杂志编委，临床心血管杂志编委，岭南心血管杂志编委。大学毕业后一直在教学医院从事心血管内科临床、教学和科研工作。

　　【专长】

　　擅长心血管疾病的诊断与治疗，尤其对人工心脏起搏、心血管危重病、冠心病、心律失常、心力衰竭和高血压的诊治具有丰富的经验。

　　心脑血管疾病是危害人们身体健康的首号杀手，它在我们生活中如此之常见，以至基本治疗知识，很多人都能说出一二。一般认为，高血压病诊断不难，治疗也容易，使用降压药，目标很明确，难道这其中服药还有什么学问吗？当然，患者用药治疗学问大着呢。

　　从医30多年、在心血管专科浸淫20多年的中山大学附属第一医院心血管医学部主任董吁钢，在他看来，每个个体都有差异，最基本的治疗也应个体化，“一人一方”治疗心脑血管疾病，这是一门艺术。

　　世上每一片叶子都不同，人也一样，医学的进步让我们更进一步了解这其中的不同，也推动了个体化治疗的临床运用。个体化治疗是对患者个体独有的临床、遗传及环境特征为基础的治疗模式。但这说起来容易做起来难，要懂得其中的艺术所在，须得医生扎实的临床经验作基础。

　　大学一毕业，董吁钢教授就进入内科，做了近8年医生，随后开始专注于心血管内科，直至今日已有20多年的积累。如今已是心血管医学部主任的他依然很谦虚地说，“我每天都在打基础”。打基础，收获的是心血管疾病的诊治经验，尤其对人工心脏起搏、心血管危重病、冠心病、心律失常、心力衰竭和高血压的诊治方面丰富的经验。

　　“用好一个药”比“什么药能用”更重要

　　针对心力衰竭，董吁钢结合自身经验谈到，个体化治疗用药主要体现在三个方面。一是注重基础疾病药物的使用，二是各种药物（β受体阻滞剂、RAS阻断剂、利尿剂）使用之间的相互关系，三是剂量的调整。

　　比如β受体阻滞剂，它既可有效改善症状，又可改善预后，且是目前研究证实预防心脏性猝死最有效的药物，它虽有类效应，有时个体对它的反应又有一些差异（即异质性有时较大），因此作为医生需根据病人的情况和对药物的反应（即所产生的生理学效应的不同）进行药物的种类和剂量调整，尤其是尽量使病人使用时达到理想剂量就是一门艺术。

　　董吁钢提到，β受体阻滞剂作为一种长效药，正常情况下一天服用一次即可，但实际情况是，有的心脑血管患者在剂量稍大时如每天服药一次，造成一过性血药浓度偏高就有可能出现副作用，加重心衰。为避免这种情况，董吁钢会调整，一次药分两次或三次吃，逐渐加强患者耐受，同时还要调整利尿剂的剂量。由此还可见，一个称职的心血管医师，不仅要明白患者可以用什么药，更要清楚某一特定的患者如何用好这个药，在临床上后者较之于前者更重要，也更能见真功夫。

　　治疗指南不能生搬硬套

　　董吁钢指出，无论国内还是国外，治疗指南对临床医生的治疗工作有一定的指导意义，因它们均应是以临床研究作为依据的基础上制定的，但在临床工作中不可能完全按照指南，需在指南的指导下进行个性治疗。

　　如高血压诊断和治疗指南中临床上最常用的降压药物主要有五大类——血管紧张素转化酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，利尿剂。五类降压药物均可作为降压初始用药和维持用药，但不同患者对各类降压药物可有不同的疗效反应。因此，在临床选择中必须遵循个体化原则。医生应在充分了解患者年龄、高血压类型、患者有无合并症（考虑药物的相互作用）、医生以往用药经验等选择合适的降压药物，在此基础上医生还会根据治疗反应、药物效价比以及患者治疗依从性等进一步制定相应的最佳个体化治疗方案。

　　董吁钢具体谈到，有时不能完全按国外的指南来指导临床工作，如2006年英国的《成人高血压管理指南》在高血压的一线治疗药物中将β受体阻滞剂撤出，对此董吁钢有自己不同的看法，因为在高血压的药物治疗中我们医生首选哪个药物应该根据病人的发病机制和具体情况进行个体化分析来选择药物。比如有的中青年高血压病人，平时由于工作紧张压力大、心率较快（交感神经兴奋型），就应该首选β受体阻滞剂。不是所有的病人都应该选用β受体阻滞剂作为一线药物，也不能把β受体阻滞剂排除在一线降压药物之外。

　　医学教科书、治疗指南，都不能预计到所有患者的所有问题，指南只是以大多数患者情况为基准，遇到特殊情况，医生得特殊处理，不能生搬硬套书本上的内容，这就是个体化治疗的体现。

　　良好的心态和适合的运动

　　如今治疗方法有了很大的改进，但心力衰竭病人的运动耐量相对是低一点，但不等于他们不能运动，因为目前大多数病人均在最佳药物治疗的基础上保持了良好的药物依从性，部分有适应症的病人使用了心室同步化治疗，更有效地改善了预后。这时做些适当的运动既可提高病人的运动耐量也可使病人保持良好的心态，提高患者的生活质量。

　　在心血管保健与治疗方面，董吁钢认为，保持良好的心态很重要，同时要做一些力所能及的运动锻炼。运动可以不分场合，不分时间，根据实际情况选择适合自己的运动方式。董吁钢虽然每天工作很繁忙，但还是坚持经常快步走，对他而言，这是目前适合自己的比较便捷的运动。针对如今很多患者使用保健品的情况，董吁钢认为，正规的保健品不能替代药物来使用，长期坚持吃药来治疗是必不可少的，患者使用保健品的同时不能影响药物的治疗。

　　【求医指南】

　　董吁钢教授出诊时间：中山大学附属第一医院心血管内科，周二上午，专家门诊；周三上午，特需门诊。