结合实际 集中智慧 开拓思路

　　编者按

　　在卫生部贯彻落实科学发展观解放思想讨论会上，来自各地卫生部门的主要负责人，以科学发展观为指导，围绕深化卫生改革、推动科学发展这一主题，结合本省区卫生事业发展实际，介绍了各自经验，并集中智慧、开拓思路，对目前卫生工作面临的突出问题、难点热点，提出了很多切实可行的新思路和新举措。

　　让 基层百姓不再看病难

　　江苏省卫生厅厅长郭兴华——

　　让 基层百姓不再看病难

　　作为学习实践科学发展观的试点省份，通过深入开展学习实践活动，我们认识到，解放思想是我们工作的有力武器。改革开放30年来，进行了三轮思想解放。前两轮解放思想主要解决要不要发展、敢不敢发展的问题，新一轮思想解放则主要解决会不会发展、善于不善于发展的问题。

　　对卫生改革，现在有两个值得注意的倾向。一种是讲到改革，首先考虑的是医院改革，认为如果不改革医院，其他办法似乎就不是改革。另一种是讲到改革首先考虑的是打破政府包办，如果不引入市场机制，实行政府主导的办法似乎就不是改革。我们认为，政府包办过多以至于体制僵化，引入市场机制解决问题是改革，但对于迷信市场机制、漠视政府基本责任的做法，认真予以纠正，切实强化政府责任，同样也是改革。

　　从医疗卫生机构的建设发展方面分析，我们认为目前最突出、最迫切需要改革的问题，主要在两个方面。

　　首先是城乡基层发展滞后，合理分工、分级就诊机制尚未建立，加剧了群众看病就医的矛盾。当前，老百姓看病难问题不是以往的缺医少药，而是到大医院看病难。要解决这个问题，就事论事就是发展大医院，满足当前的医学需要。还有一种办法就是进行制度设计，加快发展城乡基层卫生，并结合医疗保障制度建设，引导病人合理分流，缓解大医院压力。改革最紧迫的任务是要以卫生资源配置问题为重点，大力发展城乡基层卫生事业。

　　另一个问题就是医疗卫生机构的经济运行机制不良，或者说缺乏维护医疗卫生公益性的经济政策与机制。这种机制直接导致公立医院公益性淡化。我们调查发现，乡镇卫生院对药品差价收入的依赖程度远远高于大医院，有的高达70%。而仅仅依靠市场的办法是不会降低医药费用的，只有公共财政的投入才能保证公益事业的公益性。因此，应该落实财政对医疗卫生机构的投入，对于大医院近阶段政府难以负担，只能先从农村基层做起，从城市社区做起，优先解决基层的基本服务，这样也可以为大医院的改革积累经验。下一步我们准备把社区卫生服务机构建设作为社区卫生工作的重点，扩大实施范围，并在农村医疗卫生机构中逐步试点。

　　我们认为，社区卫生服务机构运行机制的综合改革，主要包括对政府举办的机构实行全额预算管理，合理确定社区卫生服务机构完成的服务数量、服务收入，核定各项开支，实行基本用药零差率销售，取消药价加成率，直接减轻群众医药费用负担；深化人事分配制度改革，建立以岗位工资为基础、绩效工资为主体的分配制度，避免养懒人、吃大锅饭的问题。在这项改革当中，侧重解决好避免走回头路的问题。

　　在学习和实践科学发展观过程中，我们深感医药卫生体制改革是一项极为复杂的系统工程，只有长期努力，逐步推进，才能建立起完善的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的战略目标。

　　江西省卫生厅厅长李利——

　　让 医务人员吃上“皇粮”

　　今年4月以来，江西省卫生厅开展了深入学习实践科学发展观活动试点工作。历时4个多月，完成了学习调研、分析评议、解决问题、完善制度4个阶段的试点任务。我们认为，要实现卫生事业科学发展，就要把学习实践活动与理清卫生事业发展思路结合起来，与解决群众利益问题结合起来，与破解卫生事业发展难题结合起来，真正为老百姓解决实际问题。

　　我们认为，卫生事业是一个带有福利性质的事业，所以必须让医疗卫生人员吃上“皇粮”，否则患者的医疗负担下不来。为此，我们首先改革公立医院“以药补医”机制。实行公立医院药品加价政策，诱导了医疗机构从药品销售中获利，影响了医务人员的用药行为，助长了医药购销领域中的不正之风，增加了群众的医药费用负担，阻碍了医疗服务价值的正常体现。江西省提出，从2009年开始，由省政府拿出两亿元，专门开展取消药价15%加成的试点工作，到2010年，力争在全省所有公立医院取消药价加成政策。由省政府给予相应的经费补贴，切断医院运行与药品销售的利益关系，降低药品的价格。我们的思路主要概括为16个字：核定定额，合理增长，控制比例，3年一定。对公立医院取消药价加成予以补助，主要用于支付人员工资、公务支出以及弥补医疗亏损，补助经费纳入年度预算管理。

　　同时，建立乡镇卫生院经费保障机制。近年来，我省加大了对农村卫生事业的投入，但乡镇卫生院人员经费的投入仍相对不足，全省县级财政对乡镇卫生院人员经费补助仅占在职人员基本工资的30.68%。由于政府补助不到位，乡镇卫生院人员队伍不稳定，趋利倾向比较严重，公益性质严重削弱，群众医疗负担加重。为此，从2009年开始，江西省的市、县（区）级财政在对乡镇卫生院原有补助政策与水平不变并逐年加大投入的前提下，由省财政对乡镇卫生院现有在编人员基本工资予以补助，补助经费纳入年度预算管理。据我们调查，江西省乡镇卫生院现有人员35368人，基本工资总额3.77亿元，现有县级财政补助为1.6亿元，缺口2.6亿元，从2009年起，全部由省财政给予补助。

　　为了让人民群众得到更多的实惠，江西省还全面推行新型农村合作医疗“直补”。所谓“直补”就是农民在哪里住院就在哪儿报销，当天出院当天报销。去年，江西省已经在县乡两级开始全部“直补”，同时开展了省市“直补”试点。今年，已在全省推开。“直补”的好处在于：农民报销更加便捷，原来需要几个工作日，现在只要几分钟；医务人员医疗服务更加规范，监管更加有力；更重要的意义是提高了农民的实际补偿比例，实行“直补”的医院与县政府签订合同，新农合的规定和政策适当约束了医院和医生的诊疗行为，老百姓得到更多实惠。现在江西省每个医院都一个“直补”窗口，扩大了新农合的实际受益面。

　　在城市，我们积极实施社区公共卫生“一卡通”。去年，江西省在全省范围向城市居民发放社区公共卫生服务券，发放资金达6800万元。对社区居民中60岁以上的老人、0岁~3岁的儿童、孕产妇、35岁~60岁的妇女、低保对象、残疾人六类人群，免费提供儿童保健、妇女保健、健康管理等公共卫生服务，使300万名社区居民从中受益。实行社区公共卫生服务券制度，有利于落实政府的公共卫生服务职能，有利于提高社区卫生机构的服务能力和水平，有利于社区居民得到看得见、摸得着的健康实惠，有利于转变社区居民的就医习惯。为了规范社区公共卫生服务的服务行为和绩效考核，提高社区公共卫生服务资金的使用效率，今年11月，我们在全省推行社区公共卫生服务“一卡通”。这个“卡”就是身份证，凭借身份证，符合条件的居民就可以免费享受社区公共卫生服务了。

　　北京市卫生局局长方来英——

　　让 奥运医疗保障成果常态化

　　北京刚刚举办了第29届夏季奥林匹克运动会。奥运会办得很成功，但是奥运会也给北京卫生工作带来巨大压力。奥运会的医疗保障工作是在特殊历史时期，动用特殊医疗力量，使用特殊的整合手段成功完成的。现在奥运会结束了，但北京市市民要求我们把奥运会的医疗保障成果常态化。

　　2008年和2007年相比，北京市传染病感染率下降了40%，这是北京市多方整治的结果。问题是我们明年怎么办？目前，北京市要发展医疗卫生事业不能简单说没有钱，问题是给了我们钱，我们怎么做好事？所以北京市卫生系统必须抓住首都卫生事业发展的巨大机遇。

　　我们认为，当前老百姓看病难问题，是一个医疗资源配置问题。北京的医疗资源绝对值并不少，而是资源配置合理性不够，医疗资源过多地集中在城市核心地区。同时，北京还有大约30%的病人来自全国各地，看病压力骤增。看病贵问题，不仅是价格问题，更是社会保障问题，所以必须提高保障水平。

　　面对北京市医疗资源分配不均衡的情况，我们必须更多地给老百姓提供基本医疗同质化的服务。现在老百姓对于“小病在社区，大病去医院”这句话往往有误解，他们认为，看小病的医疗机构肯定水平是低的。另外，老百姓并不懂得如何区分小病和大病。因此，要实现公共卫生服务均等化，就必须尽快推出基本医疗服务包。为此，北京市从今年1月起，在镇一级提供免费14类75项的基本医疗服务，村一级提供免费16类47项服务，从而规范了农村的基本医疗卫生服务项目，让老百姓真正看到实惠。

　　要引导老百姓小病进社区、小病不出村，北京市自2008年6月起，为社区医疗机构投入20亿元，又为农村卫生机构投入3.5亿元添置设备，进行标准化配置。为了稳定基层医疗队伍，提高他们的医疗水平，从今年1月1日起，我们为每位从业20年、达到一定年龄的基层医生提供每人每年500元的养老保险金和800元津贴。

　　对于老百姓面临的到大医院挂号难、药费高的问题，我们认为要从研究医疗机构的营利性问题着手。医疗机构一旦要营利，就一定要创造医疗市场、创造诊疗手段、拉动医疗需求，这对于整个国家卫生体系建设都非常不利。所以在增加政府投入的基础上，要让医院练好内功，促使医院控制成本，包括降低次均门诊费用、次均住院费用。目前，北京市正在努力推行药价零差率。

　　云南省卫生厅厅长陈觉民——

　　让 卫生事业与经济社会协调发展

　　要贯彻落实好科学发展观，必须进一步解放思想。联系卫生工作的实际，我们认为主要应做到“三破三立”：破除安于现状、不思进取的思想，树立攻坚克难、奋发努力的意识；破除左顾右盼、小进即满的思想，树立与时俱进、敢为人先的意识；破除浅尝辄止、故步自封的思想，树立深化改革、科学发展的意识。

　　要做好这“三破三立”，就要统筹好医疗卫生与经济和社会协调发展。我们认为，要评判一个地区医疗卫生事业与经济和其他事业是否协调发展，衡量政府是否重视卫生工作的一个重要标志是：对卫生事业的投入情况如何。我们的评定标准是：政府对卫生事业的投入增幅应不低于同期财政支出的增幅。作为一个经济欠发达省份，我们除了继续巩固和发展现有的工作成果，还应随着经济的增长，增加对卫生事业的投入，缩小我们与发达地区的差距。

　　要统筹公共卫生、医疗、医保和医药改革协调发展。新医改的整体框架可以概括为：一个目标、四个体系、八项支撑。其中“四大体系”的建设分别由不同部门牵头负责，往往造成各负责部门各吹各的号、各弹各的调，动作不协调，从而影响了改革工作向纵深推进。这是导致医改滞后的一个重要原因。我们认为，“四大体系”建设中，公共卫生服务体系和医疗服务体系建设是由卫生部门主抓的工作，这两个体系建设我们一定要规划好、组织好、实施好、管理好。同时，要加强与相关部门的沟通与协调，共同推进“四大体系”建设，使其协调发展。把医改单纯看作是卫生部门一家的事，把医改滞后，群众看病难、看病贵的责任完全归咎于卫生部门，把由于体制机制造成的医患之间的利益矛盾完全转移给医务人员，既不合理更不公平。

　　要统筹城乡医疗卫生事业协调发展。目前，医疗服务体系不适应社会需求的症结在于：一方面是总量不足，另一方面是医疗资源的分布不合理。优质医疗资源过分集中在大城市、大医院，而城市社区、农村三级医疗机构服务网络的“网底”残破。老百姓无论大病小病都挤到大医院看病，造成大医院看病就医困难。为此，首先要扩大总量、调整结构、加强基层，实现卫生工作重心下移。同时，要加大农村和城市社区基层医疗机构的能力建设，提升他们的服务能力。城市卫生对农村卫生的支持力度要加强，要建立长效机制，逐步缩小城乡卫生服务差距，使城乡医疗卫生协调发展。

　　统筹公共卫生与基本医疗服务协调发展。长期以来，我们把公共卫生和基本医疗混为一谈。有的把公共卫生和基本医疗全部推向市场，试图走市场化之路；有的不加区别地把两者都界定为社会公益事业，要求所有费用完全靠政府买单。这在社会主义初级阶段既脱离了国情又不可能。我们认为，要建立并完善公共卫生和基本医疗服务的投入机制。对于公共卫生服务，应该由政府买单；对于基本医疗服务，应由政府、社会和个人3方付费；而对于特需服务，则应由个人自己掏钱。同时，要明确公共卫生和基本医疗的职能，建立二者之间科学合理的互动机制。

　　统筹经济发展水平不同地区医疗卫生事业协调发展。要继续鼓励发达地区加大卫生投入，使发达地区人民群众的公共卫生与基本医疗服务的水平与地区经济发展水平相适应。在制定政策的过程当中，要对欠发达地区和边境地区给予倾斜，加大财政转移支付力度。欠发达地区和边境地区要解放思想、更新观念、不等不靠、自力更生、艰苦奋斗，逐步缩小与发达地区的差距，特别是公共卫生与基本医疗服务领域的差距。只有发达地区、欠发达地区和边境地区卫生事业协调发展，整个卫生事业才能和谐发展。

　　黑龙江省卫生厅厅长李斌——　

　　让 思想观念跟上科学发展步伐

　　通过学习实践科学发展观，我们对黑龙江省卫生工作不适应不符合科学发展观的深层次思想观念问题和影响制约卫生事业科学发展的突出问题进行了认真梳理。我们认为，必须着力解决思想观念和事业发展两方面问题。

　　首先，必须破除因循守旧、按部就班的思想观念，树立超越常规、突破定式的发展理念。目前，我省卫生部门不同程度地存在等上级给政策、等政府多投入、等领导来推进的状况，缺乏锐意进取的自觉性和主动性，形成了“醒得早、起得晚”，“慢半拍、差一步”的传统陋习，常常丧失了发展机遇。因此必须破除这种观念，敢于突破常规、突破定式，不断拓宽发展思路，努力想出促进发展的新办法。

　　必须破除自满保守、狭隘封闭的思想观念，树立开拓进取、开发合作的发展理念。有些干部总是围着自己面前的具体工作打转转，不去寻找新的发展机遇，不规划新的发展蓝图。有些单位和部门总是“在老圈子里打滚”，习惯于部里、省里要求什么干什么，总是在“现有的篮子里找菜”，有什么条件就干什么事情，缺少世界眼光，缺乏战略思维，缺失开放意识。因此必须善于借鉴、善于整合、善于合作，用宽阔的视野观察世界，用积极的心态促进开放，用坦荡的胸怀支持发展，放开手脚，摆脱束缚。

　　必须破除计划经济僵化的思想观念，树立按市场经济规律办事的发展理念。现在很多人想问题常常还是用计划经济的思维，遇到事情首先想到的就是审批、管理、规范、干预，解决问题总是习惯于检查、整顿、管住、别出事。习惯于用计划经济手段进行管理，只愿管帽子、管票子、管位子，而不善于管规划、管准入、管监督。必须坚决剔除计划经济体制遗留的固有观念，牢固树立用市场经济的办法破解难题的新理念，形成敢于突破、善于突破、能够突破的工作氛围。

　　必须破除“经济效益第一”的思想观念，树立又好又快发展的理念。我们强调快，更强调好，是好中求快，又好又快。问题是目前一些医疗机构表面上很快，实际上是既不快又不好。很多医院总是强调“毛收入”，这种做法一方面误导了社会、误导了政府，用“毛收入”的虚假繁荣掩盖了医院纯收入比例逐年下降、医保赔付逐年上升的事实；另一方面掩盖了弊端。对此，必须改变过分注重经济效益的逐利思想，牢固树立以“好”为第一要求、以“快”为根本要求的又好又快、更好更快的科学理念。

　　目前，全国卫生系统都在深入开展医疗卫生体制改革，我们认为首先要准确把握公共医疗卫生公益性质这一切口，强化政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的责任，加大财政对基本医疗卫生服务的投入。准确把握基本药物制度这一关节点，关键是采取什么样的措施确保对基本药物实行招标定点生产、集中采购和统一配送，如何完善医药产业发展政策和行业发展规划、强化药品监管和抑制虚高定价，大幅度减轻群众药物费用负担。准确把握公立医院改革这一难点，打破医院隶属关系，完善法人治理结构，取消以药养医，完善政府投入政策，规范医院收支管理，明确监管责任、完善监管措施、强化监管手段，搞好人事和分配制度改革。准确把握全民医保这一重点。准确把握政府主导与发挥市场机制作用这一着力点。

　　宁夏自治区卫生厅纪检组组长许有华——

　　让 药品招标采购真正“三统一”

　　科学发展必须是全面协调可持续的发展，必须以人为本，坚持发展为了人民、发展依靠人民、发展的成果由人民共享。为了切实解决广大群众看病难、看病贵问题，从2000年开始，宁夏启动了集中招标采购，虽然每次药品集中招标采购均不同程度地降低了药品费用，但老百姓始终感受不到明显的降价效果。为此，2006年，宁夏实施了药品统一招标、统一价格、统一配送的“三统一”的改革思路。

　　为了寻找到一条适合宁夏的医改新路，卫生系统历经4个多月的时间，走遍全区1/3的市、县、乡开展调查研究，制定出了《宁夏回族自治区医疗机构药品统一招标采购目录》。目录分为一级（城乡社区和乡村）医疗机构、二级（市、县级）医疗机构、三级（省级）医疗机构3个层次，并出台了一系列的配套措施，针对药品招标采购工作中存在的突出问题，建立起了药品和医用耗材招标采购供应保障新模式。可以说宁夏药品“三统一”政策的制定符合宁夏区情，也展现了科学发展观的实质。

　　通过推行药品“三统一”，宁夏理顺了药品供应渠道。将全区所有公立医疗机构90%以上的药品纳入了统一配送管理，减少了药品供应流通环节，平抑了市场药价，规范了药品流通秩序，推进了医疗机构药品采购规范化管理，为建立新的药品供应保障体系奠定了坚实基础。同时，遏制了医药购销领域的不正之风。加大了对基层卫生的投入力度。随着药品“三统一”工作的推进，宁夏财政加大投入，有力推动了基层医疗卫生服务体系建设，提前一年实现了乡镇卫生院、村卫生室规范化建设的全覆盖，提前一年实现了新农合的全覆盖，从而保障了基层医疗卫生事业经费，拉动了全区医疗卫生体制改革。

　　更为重要的是，药品“三统一”的效果让老百姓得到了真正的实惠。通过三轮对全区医疗机构的药品统一招标，中标药品价格平均下降40.71%。城市社区和乡村医疗机构统一实行零利润销售价，二级及以上医疗机构统一实行中标价顺加15%流通差价率的最高零售限价。今年5月，宁夏完成了全区医疗机构首批医用耗材统一招标采购工作，中标价格较宁夏医疗机构原采购价格平均下降了45.77%。另据统计分析，2007年宁夏县级以上医疗机构药品收入占业务总收入的比例平均为46.8%，比2006年下降2.2个百分点，比2005年下降8.2个百分点。乡镇卫生院药品收入占业务收入的比例平均为63.38%，比2006年下降了9.41个百分点，比2005年下降11.85个百分点。全区医疗机构2007年门诊人次平均药费52.5元，比2005年下降14.31元；每位出院者平均药费1540.19元，比2005年下降434.8元。事实证明，药品“三统一”大幅度降低了药品价格，减轻了老百姓看病就医负担，缓解了群众看病贵的问题。

　　（本报记者孔令敏整理）