医疗服务价格能否调？怎么调？

　　编者按 
　　近年来，业内关于调整、提高医疗服务价格的呼声日益高涨，特别是新医改总体框架明确提出“要适当提高医疗服务价格”之后，对相关话题和思考的进一步深化及细化就显得十分必要了。比如医疗技术究竟有价还是无价？提高或者调整医疗服务价格，患者和社会能否承受？医疗服务价格的细目应该如何定位？具体的实施又该如何操作？有无可借鉴的国外经验？本期起，我们邀请专家就相关问题展开讨论，欢迎读者踊跃参与讨论。 
  

　　医疗服务价格期待补偿政策

　　复旦大学公共卫生学院教授  程晓明

　　低成本下不可能有优质服务

　　目前我国医疗机构分为非营利性和营利性两大类，按照不同的财政、价格政策，分别进行管理。政府举办的非营利性医疗机构实行政府定价，其他非营利性医疗机构不享受政府补助，医疗服务价格执行政府指导价。

　　什么是公立医疗卫生服务机构？就是固定资产（特别是房屋和大型医疗仪器设备）由国家配置，属于国有资产；不以营利为目的，医疗服务按成本收费；保障基本医疗和公共卫生服务。因此，就医院而言，如果房屋和大型医疗仪器设备全部或部分由公立医院自筹资金建设或购买，医院就不可能保持其非营利性质，就不可能以较低的成本提供优质的服务。

　　既然是公立医院，政府对其就有不可推卸的责任，公立医院的固定资产（特别是房屋和大型医疗仪器设备）应该而且必须由国家配置，才能真正确保其非营利性质。

　　长期以来，政府对公立医院应该补什么？补多少？怎么补？不明确。政府补偿不足，价格补偿不到位，服务价格的调整没有抓住门急诊和住院基本服务等关键收费标准的调整。公立医院的非营利性产生扭曲。

　　价格补偿抓住“基本”两个字

　　医疗服务成本可以分为基本服务成本和附加服务成本。基本服务成本在门急诊体现在挂号费和诊疗费上，住院体现在床位费、诊察费和护理费上。基本服务成本是每个就诊患者必然发生的成本。

　　附加服务成本包括医技科室的项目服务成本，如检查、化验、治疗或手术成本，还有药房的药品供应成本等。附加服务成本不是每个就诊患者必然发生的成本，是根据需要而发生的成本。

　　医疗服务价格补偿的关键，是门急诊基本服务成本和住院基本服务成本的补偿。门急诊基本服务补偿就是挂号费和诊疗费，前者代表门急诊直接物质（消耗）成本和医院分摊到门急诊的间接物质（消耗）成本，后者代表住院直接和医院分摊的间接劳务成本。

　　因此，门急诊和住院服务成本补偿就是挂号费、诊疗费、床位费、诊查费和护理费这五项收费标准，其收费标准的成本核算又可以称之为（门急诊和住院）部门的成本核算。如果这五项收费标准低于实际发生的（标准）成本，就必然导致以提供超过保本工作量的各种附加服务所获取的营利部分，来弥补产生的亏损，造成卫生资源的浪费和患者疾病经济负担加重。

　　目前，许多地方（主要是城乡基层医疗卫生服务机构）实施的门诊普遍免挂号费和诊疗费的政策或做法是有失偏颇的。门诊挂号费和诊疗费对医院而言，是对门诊服务成本的补偿；对患者而言，是一种成本的分担；对基本医疗保险制度而言，是防止过度利用。全面取消门诊挂号费和诊疗费，已经并且将继续带来各种负面影响。除了特困人群和低保人群，门急诊挂号费和诊疗费不是引起患者看不起病的原因。

　　迫切需要改革医院人事和分配制度

　　与服务成本、价格与补偿密切相关的一个问题是，医疗机构卫生人员流不动，多数情况下能进不能出。目前一个医院很难让一个即使是表现差的人离开医院，卫生人力资源配置不尽合理，服务效率不高。分配制度的改革始终难以真正与服务数量分离（根据卫生经济学理论，由于信息不对称，供方具有决定权，因此，“只要医务人员的劳务报酬与医疗服务相关联，医疗费用就难以控制”）。特别是目前医院分配的总体情况是医院的收入越多，医务人员的收入也多，而且在收入不封顶的情况下，即使政府补偿和价格补偿都到位，追求收入最大化的行为仍然难以避免。因此，建议政府采取措施改革医院的人事制度，公立医疗卫生机构逐步推行岗位工资制，年薪制或月薪制（也可以10％～30%浮动，年终考核不合格不发）。

 

　　医院发展 医者生存 钱从何来

　　安徽省桐城市人民医院院长  汪革新

　　收入减少支出增加

　　收入减少、支出增加成为当前许多公立医院经济运行的现实情况。

　　医院支出增加主要表现在：1.人力成本的增加。现代人才培养的市场化，培养成本明显增大，人才培训费用最终买单者仍为人才的使用单位——医院，特别是高精尖人才的引进，更是如此。医学是一门日新月异的科学，在职人员的继续教育和专业知识培训经费成为医院支出增加的重要方面，人员工资标准也不断提高。2.医疗设备的投入增加。先进的医疗设备引进与运用是医学发展的必不可少的物质平台，也是现代先进技术的重要标志，医疗设备的引进和更新成为医院支出的一个方面。3.就医环境和就医条件的投入增加。医疗市场的日益竞争和人们对服务需求的提高，医院必须加大投入，改造就医环境，改善就医条件。4.医疗纠纷的赔偿以及无主病人欠费增加。由于医疗保险制度和社会保障制度的不完善，医疗纠纷赔偿和无主病人的医疗欠费也导致医院支出增加。5.物价上涨导致医院后勤保障运行成本增加。

　　医院收入减少主要表现在：1.政府投入日益降低。目前，政府为医院补贴逐年降低，特别是一二级医院更是如此，当地财政实行的“增员不增款”、“增资不增钱”政策，降低了政府投入的有效价值。2.药品器械加成大幅降低，致使医院净利润减少；药品公开招标，以及药品器械加成比例降低，更加减少了医院的收入来源。3.大型设备检查收入多次下调，特别是医院常见病、多发病的检查价格普遍降低，使大型设备检查只得微利经营，或者保本经营。

　　

　　中国医科大学附属第四医院院长  闻德亮

　　挂号费、诊疗费、护理费严重偏低

　　目前医疗服务收费仍然维持在一个很低水平的状况需要改变，特别是挂号费、诊疗费、护理费等已严重偏低，提高以上三项服务收费标准迫在眉睫。三级医院和一级医院的收费基本没有大的差别，城市大医院的门诊量上升，而乡镇医院的门诊量萎缩；专家门诊和普通门诊的挂号和诊疗没有拉开差距，要提高专家门诊定价，体现专家在疑难病例诊断上的价值。如内科医生的技术劳务价值未能很好地体现，所付出的劳动基本没有费用项目可收，内科医生技术劳务费要加以明确。

　　科学操作 多方协作 优质高效

　　杭州市第一人民医院院长  高  炎

　　“适当调整” 的提法更准确

　　医疗服务收费价格是个敏感话题，说“适当调整”更为准确。“提高”的含义通常指整体水平的提升，即价格的总体水平在基本合理的基础上提高。“调整”一般指基础水平存在不合理性，需逐步进行适度调整，以求整体水平达到合理状态。因此，目前应持的总体思路是：技术劳务适当调整，使之更趋合理；药品价格一定要降下来，国家在保护企业的前提下，中间环节一定要减少，挤掉空间泡沫。

　　医疗服务收费价格在逐步调整过程中，政府应加大对困难群体的补助，应积极借鉴国外的社会资本理论，吸引社会资本来促进医院建设，即由社会多部门共同参与，多渠道筹资，协助办医。             

　　

　　沈阳市第七人民医院院长  李铁男

　　提高医疗服务价格应这样操作

　　一、医疗服务价格上调应适度、合理、规范，要兼顾社会物价水平变动、医疗服务成本补偿及患者的承受能力。上调定价要科学测算，仔细调研、听证，不能凭长官意志拍脑门。

　　二、在提高医疗服务价格的同时，应再降低药品及大型仪器检查的费用，特别需要政府下大气力遏制药品虚高定价，在患者承受医药费用的总盘子上不要加重其负担。

　　三、提高医疗服务收费价格应该分门别类，重点应提高能够体现医务人员知识和技术服务价值的收费，如提高挂号费、诊查费、治疗费用、护理费用、会诊费用、手术费用等。

　　四、提高中医及民族医疗诊疗类服务收费。长期以来，此类项目的价格与西医相比明显偏低，如针灸、拔罐、推拿等诸多中医服务的收费。这种明显偏低的收费实际在客观上已制约了中医药的发展，难以促进中医药水平的提升。应适当提高中医诊疗费、处置费，以防止中医人才的西医化。

　　5.加大政府对供方及需方的双向财政投入。就目前的医疗机构而言，财政补助水平已降至很低的层面。近年来政府对卫生的投入重点逐渐向公共卫生服务、农村卫生及社区卫生倾斜，而非二三级医疗机构。这些医疗机构又恰恰是实行全民医保后，提供基本医疗服务的重要力量层面。这些医院对面临的政策性亏损只能默默忍受。因此在适当提高医疗服务价格的同时，政府还应加大对符合功能定位的医疗机构相应的财政补助。

　　6.定期比照社会人群人均收入增长的比例，对医疗服务的劳务性价格进行调整，并把强化医院管理，保证医疗质量，规范医疗护理工作措施作为配套政策，以保障患者在上调医疗服务价格后能够得到优质、便捷的医疗服务。

　　7.加大对高值耗材、试剂等医疗运行成本的关注，因为上述医疗成本的真实性将对医疗服务价格变动有着直接的影响。

　　

　　安徽省桐城市人民医院院长  汪革新

　　要建立高效优质运行机制

　　建立合理灵活的医疗价格机制，提高医疗技术服务价格，可以成为医改的重要激活、催化因素。当然，医疗收费标准的确定要区别不同地区和不同级别的医疗机构，以及同一级别医疗机构所提供的就医条件和服务质量的不同。应对医疗服务成本构成进行测算，以作为调整医疗收费标准的依据。基本医疗服务应按照扣除财政经常性补助的成本收费，非基本医疗服务应按略高于成本收费。不同级别医院的收费标准要适当拉开差距，利用经济手段引导患者合理就医，改变大医院“吃不了”、中小医院“吃不饱”的局面。

　　医疗机构需要自主经营、自我积累、自我约束、自我发展。这就要求要建立高效优质运行机制，一方面要开源：优质服务吸引病人，合理收费留住病人，提高医疗技术与服务质量，拓宽服务范围，科学引进与开展适宜技术和适宜设备；另一方面要节流，强化管理，降低运行费用、人力资源成本，减少医疗差错发生。

　　

　　中国医科大学附属第四医院院长  闻德亮

　　学学美国经验

　　美国医院的管理者十分重视全面预算管理，且讲究实效，他们认为编制预算的过程是医院规划事业发展的过程，是调整资源配置的过程。美国医院的预算要求数据十分准确，且对每一个具体项目都有明确的预算，具有较强的可操作性。各医院的预算必须经医院董事会和公司（集团）董事会的批准才能执行。

　　美国医院十分重视对重大（重要）开支项目的控制。在美国医院，工薪支出占经营成本的40％～50％，因此节约支出主要靠精简人员、节约工薪支出来实现。当医院的工作量减少时，就会减少开放床位数，压缩工作人员的工作时间，减少临时工作人员，并让空闲人员休假，尽可能节约开支。

　　美国医院的收费只能按照病种和就诊、住院人次数计算收费金额，向保险公司或政府结算，与医院的实际成本、实际服务项目、提供的医疗费账单无关。因此，医院十分重视对医疗费成本的控制，在保证医疗需要的前提下，能不做的检查绝不会做，能用便宜的药品，绝不用贵重药品。美国医院的药品费只占医药费的10％～20％即是明证。这种付费方式减少了国家卫生资源的浪费和个人在健康保健方面的支出。

　　实行材料物资集中采购供应，是控制成本、减少资金占用的另一有效途径。美国医院所需的材料物资由集团医院或集团医院的区域中心集中采购供应，每天各医院将第二天需用的材料数通过计算机网络通知采购中心，采购中心就会送货上门。这种做法：一、可以批量采购，价格较优惠；二、可以减少资金占用，节约采购成本；三、可以避免浪费；四、可以减少对房屋的占用，减少库房管理人员和管理成本。

 

　　“以医养医”未必行得通

　　卫生部卫生经济研究所研究员  应亚珍

　　大小医院服务收支结余均为“负”

　　总体上说，公立医疗机构已经形成的是一种依靠内部补偿为主的经济运行机制。但是，确切地说，我国公立医疗机构的内部补偿也是不充分的。我们可以通过表列数据分析（见下表）证明这一结论：

　　第一，医疗机构的医疗收入不足以弥补医疗支出，在各级各类医疗机构中，医疗收支全部为负结余，说明医疗服务支出的内部补偿是不足的。

　　第二，从药品收支对比看，尽管在汇总数上反映是收大于支，但详细分析可以发现，情况有差异。如2006年就有5个省（自治区）的乡镇卫生院不仅医疗收支结余是负数，药品收支结余汇总数也是负数，说明这些地方的许多乡镇卫生院不仅医疗服务支出的内部补偿不足，药品支出的内部补偿也是不足的，连“以药养药”也做不到。

　　第三，作为一种内部补偿形式，医疗机构所谓的“以药补医”补偿其实是不足的。表中数据表明，无论是哪一级别的医疗机构，其药品收支结余均不足以弥补医疗收支负结余。

　　目前，公立医疗机构主要依靠业务收入补偿，同时还依靠着政府财政经费补助和专项补助维持运行与发展。在部分医疗机构，这两部分加起来还不能完全实现支出补偿，以致积欠了不少债务，如基建欠款、设备欠款、药品欠款、职工工资拖欠等。

　　尽管，大多数医疗机构尤其是城市医院，经济运行主要依靠“以药补医”机制，进行内部补偿。针对现有“以药补医”的补偿机制及其危害，以扭转“以药补医”补偿机制为目标、以取消药品加成为手段，已经成为新医改的内容。但在实施之前，除了对其政策效应的局限性要有充分认识之外，还要拿出切实可行的方案解决今后医疗机构经济补偿的问题。

　　“以医养医”时机并不成熟

　　在取消药品加成的情况下，公立医疗机构将面临业务收支整体负结余的新问题。一方面，本来就普遍存在医疗收支负结余；另一方面，药品收支结余将出现负结余。按现有水平，各级各类公立医疗机构将失去高达300多亿元的药品加成收入，而医疗机构现有药品收支结余不足200亿元，药品收支负结余在所难免。医疗机构原有“以药补医”的补偿机制也将难以为继。

　　针对医疗机构将要失去的药品加成这一收入途径，目前有这样的观点：通过增加政府投入，用于弥补药品零加成所减少的收入。同时，要提高医疗服务收费，一方面改变医疗服务成本补偿不足的现状，增加医疗收入，减少医疗收支负结余甚至实现医疗收支平衡；另一方面，梳理医疗服务收费与成本的对比关系。

　　笔者认为，如果在当前试图通过提高医疗服务价格，作为改变“以药补医”经济运行机制的一个经济支撑，改革将走入另一个误区。

　　首先，医疗服务收费价格同样构成医药费用，如果一方面取消药品加成，而另一方面提高医疗服务收费，对群众来说，医疗费用负担能否降低将成为疑问。

　　因为药品加成毕竟被控制在药品进价的15％，在医疗总费用中所占比重有限。按2006年收费水平测算，全国各级各类医疗机构中，药品加成平均约占每门诊病人医药费用的6.9％，约占住院病人每床日医药费用的5.5％。在城市医院中，药品加成约占每门诊病人医药费用中的6.8％，约占住院病人每床日医药费用的5.4％。而医疗服务收费价格调整后，医疗服务收费的增长能否控制在占医药总费用的7％以下，是很难说的。一旦超出这一比重，病人的医药费用负担将不降反增。

　　尤其是在我国医疗保障制度还没有实现全覆盖、医疗保障水平差异显著的现实条件下，低收入阶层是医药费用上升的最直接受损主体，社会公平问题将更加激化。

　　其次，我国目前有52700多个医疗机构，在信息化水平不高，管理人员不足的情况下，政府还没有足够的能力实施全面的医疗服务监管；再加上医疗服务行业技术上的特殊性，政府和社会监管难度将大大提高，监管成本也大大增加。所以，目前把医疗服务收费作为医疗机构的重要收入渠道，医疗机构医疗服务行为的规范化无以保障，可能带来重复检查、过度检查等不规范医疗服务行为的进一步泛滥。

　　第三，如果医疗服务收费价格提高，医疗机构受内部利益驱动，高端医疗设备的无序引进情况将更加严重。医疗资源配置失衡，医药费用迅速上涨的问题也将进一步加剧。

　　第四，目前不具备实施提高医疗服务收费价格的社会环境。医疗卫生行业作为公众关注的焦点之一，看病难、看病贵已经成为突出的社会矛盾。如果提升医疗服务收费水平，尽管在理论上有站得住脚的种种理由，但是，公众将不能接受提价的政策。尤其是去年下半年以来，通货膨胀已经成为普通老百姓不能承受之痛，一旦出台医疗服务收费提价的政策，必然引起公众的强烈不满。

　　第五，与群众的消费理念不适应。我国经济发展还处于中低水平，群众对看得见的药品消费比较容易接受，而对很多看不到物化形态的医疗服务消费还较难认同其高价格。因此，在取消药品加成的同时，提高医疗服务价格，不适应由现阶段社会经济发展水平决定的群众消费理念。

　　2006年不同级别医疗机构收支结余构成

　　项     目         医疗收支结余     药品收支结余

　　医疗机构合计　－465.01　　 193.44 

　　城市医院　　   －234.01　　 114.70 

　　县医院　　      －86.13　　   35.34 

　　社区卫生机构　－23.56　　   10.13 

　　农村卫生院　　－121.31　　 33.27 

　　（单位：亿元 ）

　　医术有价 适当调整 势在必行

　　杭州市第一人民医院院长  高  炎

　　理性认识“无价”的医疗技术

　　医疗服务收费中的药品价格是有形的，而医疗技术劳务是无形的，也是“无价”的。老百姓眼中只看到有形的药品价格，却无法识破药品从出厂价到医院零售价之间的中间差额的真实去向，甚至把差额理解成全是医院的收益。更难辨清的是，老百姓把无形、“无价”的医疗技术服务价值却看得那么不值钱。目前医疗服务收费价格不合理现象表现在四个方面：

　　一、医疗收费价格由国家定，药品价格由发改委定，其他项目可地方定，仍然是计划经济成分占主体。虽说有成本核算，但成本要素不明确，比如在考虑政府和个人因素的比重该如何确定等。因此定价不合理。

　　二、医疗技术收费价格属于无形价格，如专家门诊挂号费、手术费等，目前都是偏低的。目前医院人才投入越来越高，如杭州市第一医院为三级甲等医院，引进七年制的本硕连读生，或八年制的博士生，还需要三年时间的临床磨炼，接下去还有执业资格考试、职称晋升考试、继续教育学分考试等等，培养一个专科医生所花费的成本费是难以计算的。

　　三、医疗服务的综合成本费用开支巨大。目前医疗收费价格仍然按照计划经济模式由国家定价，而医院面对的却是整个市场经济。如当前水、电、煤、油、气等价格都在上涨，医院的中央空调夏冬两季几乎全天开放，仅我们医院夏天一天的电费就达3万多元。人力成本也大幅度提高，自实行新的《劳动法》后，一般工勤人员每人每年的成本支出净增50%~60%。

　　四、医疗服务收费价格普遍偏低。尽管近年来水电煤气油以及消耗品的成本价格一涨再涨，但医疗服务性收费价格多年不变。如吸痰，重病人每两小时就要吸一次，但按规定一天的吸痰费至多只能收3次，于是其他的吸痰都是无偿的。

　　

　　沈阳市第七人民医院院长  李铁男

　　医院正常运营需要空间

　　一、近几年来政府价格管理机构相继出台了一系列宏观降价措施，如药品降价及限价，使医院的药品营销利润空间一再缩减。加之目前医改方案框架已基本确定，要逐步取消“以药补医”，实行医药收支分开管理。对于取消“以药补医”这一政策之后医院所留下的医疗收支结余赤字的资金缺口，在财政补偿不足的情况下，应通过适当提高医疗服务价格等措施来弥补，以维系医院的正常运营。

　　二、目前的医疗服务价格已制定若干年。在市场经济运行中，医疗服务收费应与市场经济发展相适应。随着社会物价指数的不断上涨，当时制定的医疗服务政府指导价格只能适应一时，而不能一成不变。目前部分医疗项目的收费明显低于成本，包括人力成本及耗材成本在内的医疗总成本不断增加，已经出现医疗服务收费成本倒挂现象。

　　三、在现有医疗服务收费中，医务人员劳动价值没能得到充分体现，技术劳务性价格偏低。如一个普通医生的挂号费一元钱，一个副主任和主任医师的挂号费也仅有三五元钱，请专家会诊也不过十几元钱。但看一个病人，医生需要付出的是多年学习和积累的经验知识，并且还要承担一定的风险。另外，一些诊疗、手术、处置、护理等技术劳务性服务的收费也偏低。这种过低收费，远不能体现对医务人员高科技、高风险、高强度劳动的尊重和认可。

　　（本报记者冯立中 李水根  阎  红　　通讯员俞志新整理）