英国全民医保：要便宜也要好货

 　　建立于1948年的英国“国家卫生服务体系”曾被称为“令全世界都羡慕”的医疗体制。在这一福利制度下，无论腰缠万贯还是穷困潦倒，均可得到相同标准的免费医疗服务。然而，半个多世纪以来，由于过于“公平免费”，这一制度也导致医疗质量降低，效率低下。富人选择退出，穷人则忍受糟糕的医疗服务。为了兼顾公平与效率，英国政府采取系列措施，希望重振这一令英伦人骄傲的医疗服务制度，让“便宜的也是好货”。

　　免费医疗不问成本只看病情

　　对于每一位“英国病人”，诊治标准只有一个———不论你是否有钱，只看你的病情是否需要

　　1948年7月5日，英国工党政府卫生大臣贝文走进曼彻斯特一家医院，对躺在病床上的少女希尔维亚说，“从今天开始，你和全国人民一样，再不用为看病花钱了。”

　　从此，一种覆盖全民的新医疗服务体制建立起来，即政府通过税收筹集医疗经费，给国立医疗机构直接拨款，向所有民众提供免费或价格极为低廉的医疗保健服务。

　　在“国家卫生服务体系”（NHS）建立之前，英国公共卫生服务体系相当薄弱，富人依靠私营医疗机构，工人纳税后可以享受一定程度的免费医疗服务，但是其家人却不能享受这种优惠。看不起病的穷人只能在一些慈善机构寻求微少的免费治疗机会。贝文称“这是文明社会的一个失败”，他认为，医疗行业如果完全由市场主导，很多人就无法支付昂贵的治疗费用，政府应将社会福利作为一项责任确定下来，通过建立一套以国民保险制为核心的社会保障制度，让生活贫困的公民也有权获得救济。

　　在这一体系下，凡是有收入的英国公民都必须按照全国统一的标准缴纳保险，也按统一的标准享受免费服务。对于每一位“英国病人”，诊治标准只有一个———不论你是否有钱，只看你的病情是否需要。

　　如今，英国NHS共有约150万名雇员，其中有9万名医生，3.5万名全科医生，40万名护士以及1.6万名救护车工作人员。在NHS体系下接受服务的病人数量也相当惊人———平均每分钟治疗463名病人，平均每周为3000名病人做心脏手术。

　　这一制度一直令英伦人骄傲不已。《泰晤士报》一项调查显示，在回答“政府在20世纪影响英国人生活的最大业绩是什么”时，46%的人认为是NHS体系的建立，18%的人认为是福利制度的建立，排在第三位的才是赢得二战胜利。

　　三级医疗体系病人按需分配

　　遍布社区的全科医生解决了常见病，较严重病人转到医院，只有疑难医疗问题享受专家门诊

　　NHS自下而上分为三个体系，初级卫生服务主要通过覆盖全国的“全科医生”来履行。约3.5万名全科医生分布在英国1万多所社区诊所里。

　　全科医生不隶属政府部门，政府卫生部门通过“合同”形式管理全科医师提供的服务。上世纪70年代后期，政府在全国推广“社区诊所”，鼓励全科医生相互合作，组成联合诊所向社区居民提供服务，政府也通过合同形式确定社区诊所的人员、配备等标准。

　　全科医生被称作英国基层卫生服务的“守门人”，居民在社区附近选择一个全科医生注册登记，一般遇到头疼感冒、身体不适的小毛病，要先和全科医生预约。只有急诊才可以不需预约直接去诊所。由于英国实行医药分离，病人可拿着处方到任何药店领取药品，只需支付少量处方费。

　　如果全科医生认为患者状况超出其诊治范围，就会帮病人联系转诊至医院专科医生，安排进一步的诊断治疗。医院负责提供第二级医疗服务。除急诊，不接待未经全科医生推荐的病人。病人在住院期间的治疗、饮食和护理都由医院负责提供，出院时医院的医师会将病人资料交给全科医生。

　　一旦遇到连医院都解决不了的疑难杂症，病人将被转至三级医疗服务———负责解决疑难医疗问题的专科医院。

　　通过这种“金字塔”型的医疗服务体系，底层的初级保健解决了大部分的基础健康问题，有更进一步医疗需求的病人则过滤到第二层，只有疑难医疗问题才享受专家服务。如此，医疗资源得到了充分利用。

　　■ 困境

　　NHS遭遇“便宜无好货”困局

　　不过，NHS体系的“公平免费”和它的“低效率”几乎同样出名。“国家卫生服务体系”建立之后，对改善英国民众的健康状况起到非常积极的作用，成为英国人最引以自豪的福利，但NHS面临的缺乏动力、机构庞大、效率低下等问题也越来越突出。

　　在英国兰开夏郡生活了七年的小叶对此深有体会，她抱怨说，几乎每次看病排队都要等好久，甚至有一次看急诊，她竟然也等了10个小时，全科医生看病非常谨慎，“他们轻易不开药，基本上只会开止痛药。”据英国卫生部门统计，病人从进社区诊所到最终上医院看病，最长要等待9个月，效率高的也要等上半个月。据统计，2007年度平均每个病人从预约到手术的等待时间是41天。

　　在医疗服务开支方面，2007年度NHS体系的支出达900多亿美元，在英国国民生产总值中所占比例已由1997年的6.8％上升到了2006年的9.2％，超过了所有其他欧盟国家的平均水平。

　　中国社科院欧洲所研究员田德文认为，类似“大锅饭”式的按需供应医疗服务的体制必然带来医院运行效率低下，办事拖沓，医疗成本高昂以及医疗机构浪费等现象，也使得富人转向了私立医疗机构，而公立医院成为穷人的看病场所。

　　英国媒体则认为，由于医生的报酬与付出没有直接联系，有的全科医生会以预约已满为由拒绝为患者治疗，外科医生也不愿多做手术。公众对近乎免费的医疗服务存在过度需求的状况，导致NHS体系“便宜无好货”困局。

　　■ 改革

　　引入竞争机制 三届政府纠偏

　　随着NHS体系在实施过程中逐步暴露弊端，对这一制度的改革也成为英国社会一直关注的议题。

　　梅杰 “内部市场”原则

　　在上世纪九十年代市场化改革中，梅杰政府为NHS体系引入了“内部市场”原则，在保证体系结构和融资渠道不变的情况下引入竞争机制。政府不再“全包”：既管理医院、又提供服务，而是与服务提供者（医院）签订“合同”，购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。梅杰政府希望通过这种方式加强医疗机构间的竞争，以提高质量。

　　布莱尔 改善服务质量

　　2000年，布莱尔政府发表了NHS改革十年计划，承诺要使其成为“以病人为核心，真正有效率的21世纪医疗服务”。布莱尔政府通过征收私人医疗服务的从业税，发行医疗福利彩票来扩大收入；明确病人的权利，并完善医疗机构的评价指标以改善服务质量。政府还鼓励扩大全科医生的服务范围，并根据医院治疗患者的数量决定对其提供的资金多少。

　　布朗 鼓励疾病预防

　　今年1月，布朗政府则提出以“预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。布朗表示，政府将继续致力于为所有病人提供更具个性化的医疗服务。而病人也要履行相应的责任，“更加对自己的健康负责”。比如，吸烟的人或者长期肥胖的病人必须同意锻炼身体或调整自己的生活方式，才能获得免费医疗服务，病人和医生预约但没有按时赴约将被惩罚。

　　英国国家诊疗标准化研究所已经开始研究这些新制度的具体内容，以确定民众享受“免费的午餐”必须满足哪些资格。除了倡导更健康的生活方式，新的NHS改革计划将着重建立预防性医疗体系，确保民众在社区诊所里能够免费检测血液、血糖、肥胖、心脏检测、超声波等项目，将疾病“扼杀于摇篮中”。

　　新京报记者 吴妮