芜湖医药分开起步

 
□本报记者 冯立中 陈 旭□ 
 
 
 
　　今年1月1日，安徽省芜湖市医疗机构药品管理中心挂牌成立。通过成立一个政府全额拨款的新机构，通过集中医疗机构药品采购配送权，能否实现“医药分开”？能否真正切断医院、医生和药品经销之间的联系？能否改变延续几十年的“以药养医”的补偿模式，根除由此产生的种种弊端？带着这些问题，记者前往芜湖市采访。

　　实施方案修改20多次

　　“这是我们反复酝酿、修改了20多次才形成的方案。”芜湖市卫生局局长韩肃指着手中的《芜湖市医疗机构医药分开和药品统一管理实施方案》说，“卫生改革‘四大分开’，最难的是医药分开，因为这里面涉及了太多的利益关系。”

　　芜湖市8家市属公立医院首先被盛入到这个医药分开改革的大盘子里。

　　按照这份方案，芜湖市卫生局成立了政府全额拨款的药品管理中心，集中进行医院药品的采购、配送工作；医院药剂人员划转为药品管理中心工作人员后派驻医院工作，医院代收药费并及时汇至药品管理中心；药品管理中心将部分加价款及时返还医院，到年终统一考核后将剩余加价部分返还医院。

　　芜湖市药管中心主任苏元元说：“在改革过程中我们提出要‘顺利起步，平稳过渡’，而不能实行‘休克疗法’。比如为保证临床用药，原有供货渠道维持3个月不变。”

　　去年12月31日晚上，芜湖市各家医院的领导、纪检、财务等负责人都齐聚药房，对各家药房存药进行盘点。剔除过期、变质药品后，8家医院盘点出价值2232.63万元的药品，作为药管中心对医院的负债。

　　今年1月1日，芜湖市8家市属医院的药品管理体制变了。

　　政府投入增加

　　芜湖市此次规定，药管中心的药品，按照采购价顺价加成10％向患者销售，比省里规定的加成率降低了5个百分点。也就是说，改革后群众在医院买药要比过去便宜5％。

　　韩肃扳起手指数着说：“对这次医药分开改革，政府至少从5个方面增加了投入，使减少医院对药品的依赖。”一是从今年起，市政府每年新增不少于5000万元的投入，连续投入5年，作为8家医院的建设资金。二是在将2000余名离退休人员全部剥离进社保的基础上，原来每年近4000万元的事业经费不减。三是改医保病人费用后付制为预付制，按上年标准每月预付医院80％。四是针对医院拖欠医药公司大量药款的实际，市政府拿出2500万元无息借款，帮助医院还清欠账。五是剥离医院药房，成立全额拨款的药管中心，当年度拨款600万元，医院减轻了药剂人员的工资性负担。苏元元说：“现在8家医院剥离的药剂人员有180人左右，这点钱还远远不够，市政府已经承诺增加拨款。”

　　“现在，我们将顺价加成的10个百分点收入每月先返还医院8个百分点。过去虽然药品有15％的顺价加成收入，但是除去管理费用和药剂人员的工资，医院得到的实际收益也就是8个点左右，所以这样改对医院实际收入的影响并不大。”苏元元说。

　　“我算了一笔账，实行新机制后，医院不吃亏，现在我很少关心药品收入了。”芜湖市二院院长何思忠坦率地说。过去，芜湖市医疗服务价格是按省里规定上限的90％执行，如今规定可以按100％执行。这样，一方面改变了不合理的补偿机制，另一方面也给医院增加了收入。

　　新机制平稳启动

　　“实行新机制两个月，改革的各家医院运行平稳。”韩肃说。

　　芜湖市五院院长王玲珑的说法是，“还和以前一样”。

　　实行新机制后，药房的销售收入仍由医院代收，收到手的钱，医院会不会卡着不交？

　　“我们规定一周回款一次，绝大多数医院做到了这一点。1月我们统计的情况是，销售药品1753万元，交到药管中心账户的有1711.24万元，回款率达到98％。按照降价5％计算，全月共向患者让利79.7万元。”苏元元说，药管中心在各家医院建立了药品财政专户，封闭管理，只进不出，以保证资金安全。

　　增加了药管中心，会不会影响医院特种、抢救药品的供应？苏元元说，临时特殊用药的应急机制就是为此建立的，像一些特殊的抢救药，实行一事一办，专人处理，保证临床需要。“但是这只能是个别的，不能作为惯例。”

　　某医院一名医生申报购买一种抗肿瘤靶向药，一支就要1.45万元。“我们觉得这可能是医生诱导的结果，没有同意采购，但是留了条后路，说如果病人执意要用，可以自行采购，我们同意在临床使用。结果这个医生果然撤销了申请。”

　　“医院虽然不管理药品购销，但像药品不良反应监管一类的药事管理的职能还是医院在行使，医院仍然有药事委员会，只是药事管理职能从原来的药剂科转到了医务科。”芜湖二院院长何思忠说。

　　芜湖市的这次改革还经受了罕见雪灾的考验。“那时我们刚接手，什么都处于过渡阶段。我当时有一种直觉，不管由谁来管药，保证供应是第一条，于是一下子采购了1000万元的药品。谁知此后就连着下雪。路堵了，车停了，全市缺水、缺电和缺粮，就是不缺药。”说到这里，苏元元还是感到有点后怕。

　　效果尚待观察

　　说医药分开难度大，是因为衡量医药分开是否取得成效的要素太多。如是否改变了以药养医的机制？是否切断了药品销售和医院利益之间的联系？是否切断了药品销售和医生利益之间的联系？扭曲的医疗行为是否改变了？患者是否从中得到了好处？医院能否承受……

　　由于时间尚短，有些结果暂时还看不出来。如是否切断了药品和医院的利益关系，还有待于有关部门年终对医院综合评价后加价返还政策的出台。如芜湖市五院1月实现业务收入268万元，但是其中的药品使用量和使用比例，由于雪灾、春节等原因，和去年1月、12月缺乏可比性。

　　“医药是分不开的，要分开的是医药之间的利益关系，特别是不正当的利益关系。我们现在实行的一系列政策，实际上体现的是一种‘挤出效应’，就是慢慢地把药品收入挤出医院领导的视线。”苏元元说。

　　药管中心成立后，8家医院药品供应的职能一下子收到了中心手里，会不会出现由“分散的小腐败”变成“集中的大腐败”？

　　韩肃说，我们在药品管理上建立了决策权、执行权和监督权“三权分立”的机制，市药品管理委员会决策，药管中心执行，市监察局、卫生局等组成的监督委员会监管，决不允许出现问题。

　　那么开单提成这个顽症是否能在这贴药方面前低头呢？

　　采访中记者听到几种不同的观点。一种认为，药房过去是回扣统方的枢纽，挪走了药房，没有人再给回扣统方了，对抑制药品回扣肯定会起作用；另一种观点认为，现在利用药房统方已经落后了，很多医院都是利用院内信息系统统方，甚至不少医药代表直接让医生报数据，再根据医生的口报给予回扣，撤了药房不会减少药品回扣现象；还有一种观点则认为，目前普通药中回扣的余地已经很小，回扣主要集中在新特药，现在药管中心强化对新特药的监管，实行一事一办，下不为例，肯定能抑制其中的猫腻。

　　药品统一管理以后，会不会改变由以药补医催生的扭曲的医疗行为呢？

　　在一家医院，记者看到了一份今年1月的医疗收费分析清单。一个腹腔镜胆囊手术，收费5812元，其中药品费用1647元；一个甲状腺切除手术，药品费用也在1300元左右。“药品费用还是太高，这些手术不应该使用那么多的药品。”该院院长坦率地说，大剂量使用药品在很多医生那里已经成为习惯了，多年来就是这么用的，要改变也需要时间。还有些无菌手术，大家都知道不需要使用抗生素，但是如果不用，一旦出现感染，患者会认为是医疗事故。“中国的药品使用过量，背后能牵扯出千丝万缕的缘由。”

　　苏元元说，一个联通全市各家医院的药品管理系统正在筹建中。“如果我们能在网上直接监控各家医院、每个医生的处方用药行为，那么将能更好地控制药品的使用，减少违规行为的发生。”