公立医院如何体现公益性

 

　　在新医改中，大型公立医院的深化改革是难点之一。其中，公立医院的公益性问题尤其值得关注。怎样理解、落实及充分体现公立医院的公益性，请听医院院长和专家们的声音。

    怎样理解公立医院的公益性


　　北京大学中国经济研究中心教授李玲

　　卫生事业必须强调公益性

　　比尔·盖茨在2007年哈佛大学毕业典礼上的演讲令人深思。他说：“人类最大的进步并不展现在科学技术的发明和创造，而是如何利用它们来减少人类的不平等……消除不平等才是人类最大的成就。”在全球化、信息化的今天，中国应该借鉴国际经验，充分利用我们制度的优越性、现代信息技术以及人口规模优势，探索低成本、集约化、以公益性为主的新型医疗服务模式，为人类消除不平等作出贡献。

　　惠及全民的公益医疗卫生体系是消除不平等的有效方法。医疗卫生服务体系公益性的含义是，医疗卫生机构不以其自身或其成员的利益为主要的追求目标，而追求提高医疗卫生服务的公平可及性、节约医疗支出、提高医疗服务质量等社会目标。

　　对于一般行业来说，不需要专门强调“公益性”的概念。为什么强调医疗卫生行业的公益性？这是由其产品和服务的特殊性所决定的。按照市场经济的理论，某些服务产品如果供大于求，竞争会使服务价格下降。而医疗服务领域即使供给过剩，医方也可以通过诱导需求实现医疗服务扩张，拉动医疗费用上升。患者无法确定医疗需求，需要医生作出判断和选择。如果医院或医生追求经济利益最大化，很容易利用技术垄断主导患者消费，提供过度或不必要的服务，导致医疗费用快速上涨和患者经济负担增加。

　　自发的市场竞争并不能保障医疗卫生机构自身的利益和患者、社会的利益一致。因此，医疗卫生事业的发展必须强调公益性原则，并采取一系列措施保障医疗卫生机构的公益性。

　　中国医科大学附属一院院长徐克

　　坚持公益性是社会责任

　　新医改方案是在对“市场化非医改方向”的总结和反思中酝酿形成的。公立医院坚持公益性，是百姓享有平等医疗权和健康权的重要保障，也是我国卫生事业健康发展的必要前提。

　　近年来，我国相当一部分公立医院按照营利性模式运营，医院运转和发展主要靠医疗收费、服务收入自行支配，公益性被淡化了。其原因有国家投入不足，也存在医疗机构对公益性认识不足，执行不力的问题。

　　如今，社会群体的医疗需求已明显分出了不同层次，公立医院更应体现公平，既要为广大群体提供基本医疗服务，也应满足高收入人群的就医需求，还要兼顾干部医疗保健。这就需要省、市、县级医院形成合理的服务层次。其中，城市大医院应重点解决基层解决不了的医疗问题。

　　四川大学华西医院院长石应康

　　需要破解认识误区

　　理解公立医院的公益性，首先要从理论和实践层面破解“公共卫生和基本医疗才体现公益性，大型公立医院只追求逐利性”的认识偏见。

　　就我国分级医疗服务体系状况看，公共卫生与基本医疗服务是“网底”，而大型公立医院是体系中重点解决疑难危重疾病，体现一个区域医疗技术水平与医疗服务能力高低的重要组成部分，并承担着区域内医学在校教育、毕业后教育的重任，为公共卫生与基本医疗服务提供所需要的适宜医卫人员、适宜技术和适宜药物评估，在关注“防病”的同时也关注如何“治病”，协助处理区域内突发公共卫生事件等重任，在学科领域中发挥着不可替代的作用，所有这些职能无一不体现着大型公立医院的公益性。

　　所以，看待各级公立医院是否体现公益性，不应该是一个标准。大型公立医院不能也不宜游离于医疗卫生服务体系之外，它体现的公益性应该符合它的服务水准及职能定位，否则很容易产生认识误区，不利于大型公立医院的深化改革。

　　北京大学人民医院院长王杉

　　认知不能仅停留在理论上

　　目前，有关公立医院公益性的讨论仍停留在理论层面，作为医院院长更关心公益性如何能够具体体现出来。尽管这一问题已经讨论多年，但其概念内涵仍不够清晰，甚至存在一些认识误区，如以药养医，医疗服务价格增高使公立医院的公益性淡化；公立医院逐利倾向明显，甚至是暴利单位等。这些应该说是政策层面的剖析判断，与公立医院真实的运营现状有着较大的距离。

　　在现行体制下，公立医院维持运转主要依靠医疗收入、药品收入和财政补贴。据全国公立医院近年的情况，医疗收入通常只抵医院支出的83%。在另外17%的支出中，7%靠药品收入，10%由政府补贴，这样才能维持医院平衡运营。上世纪80年代前，公立医院的基本建设、设备购置及维修、人员工资等，均由政府承担，医疗服务定价原则远远低于物耗成本，充分体现公立医院的公益性。而现在，价格等政策没有变，政府的投入却越来越少。

　　为缓解看病难、看病贵问题，2006年，药品加成率降为15%，而且规定承担治疗疑难重症的大型公立医院，500元以上的药品只能收75%，药品利润还不足15%，再去掉人员等费用，药品实际只有7%的利润。这也就是说，以药养医政策只补偿了医院7%的收入。医疗服务收费更是如此，远远达不到成本支出。一些公立医院运营去年已经开始出现赤字。在企业中，年利润为10%～15%的是微利企业，而医院过去结余仅1%～3%，连微利都达不到。

　　所以，正确认知公立医院的公益性，不能仅停留在理论层面上，有关部门也不能仅依靠公立医院的损益数据推算，那是不准确的资料，应该分析医院的现金流量，掌握公立医院真实的运营情况，以此制定的价格政策才能合理，才能保证公益性落到实处。遗憾的是，我国至今还没有公立医院真实的运营数据，存在明显的制度设计缺陷，需要花大力气进行弥补。

　　同济医药卫生管理学院院长张亮

　　公益性非公立医院独有

　　在《现代汉语词典》中，“公益”被解释为“公共的利益”。理解“公共的利益”需要把握两个层面：一是公立医院是否为百姓提供经济上可承受的卫生服务，而不是片面追求自身的经济利益，这对应的是“看病贵”问题的解决。二是强调整个卫生服务提供系统的适宜性与合理性，医疗机构的分工是否符合公众的实际医疗需求，保证人们患病后能够在适宜的机构中得到适宜的治疗。这对应的是“看病难”问题的解决。

　　目前，人们对经济层面上的公益性淡化问题关注较多，而容易忽视由于整个系统的职能分工模糊，无序竞争激烈而对公众就医合理性这一利益需求带来的损害。

　　面对当前公立医疗机构出现的各种问题，“公益性淡化”这句话似乎概括、表达出了每个人的感受。但是如果以改变这种现状作为改革目标的话，就必须全面对其进行理解和定义，甚至不能满足于“公立医疗机构的公益性”这个命题本身，而是应该多种学科，尤其是经济学和社会学共同聚焦健康问题，给认识卫生服务的公益性以更深入的思考空间。

　　近几年，有关医疗服务的定义引发争议，如认为医疗服务是具有一定竞争性和一定排他性的准公共产品。这种界定立足于健康与社会发展之间的密切联系，表明公共产品的界定，本身就是一个历史的动态过程，受到政府财政能力、科学技术的发展、公众的认识与偏好等多种因素的影响。但无论怎样争论，都不影响医疗服务具有公益性这个结论。

　　值得一提的是，公益性并非为公立医疗机构所独有，私立医疗机构在适当的条件下，同样可以表达出公益性的特征。因为从公共经济学的角度看，医疗服务费用的高低与医疗机构的所有制性质并没有必然联系。在国外，私人举办的非营利性医疗机构同样可以为患者提供低廉的医疗服务。



　　落实公益性须破解的难题


　　四川大学华西医院院长石应康

　　价格形成机制不合理

　　客观地讲，新的医改方案强调政府对公共卫生与基本医疗服务的投入，这必然会减少对大型公立医院的投入，会在很大程度上影响其公益性的落实。

　　首先是价格形成机制不合理，难以体现大型公立医院及医务人员对疑难危重疾病的诊治技术与劳务报酬，加上严格实行分级医疗，落实取消药品加成、严格控制材料费加成等政策措施，大型公立医院只能通过提供疑难危重疾病和少数特需患者的诊疗服务产生收益，必然会导致医疗服务收入大幅下降。

　　其次是公益性事业所需要的经费支撑不够，医院无法通过医疗服务收入获取合理收益，大型公立医院肩负的学科建设、人才培养、技术创新与科学研究等公益性责任，将很难落实。

　　第三是人员编制、人力成本和激励机制存在老大难问题。如今，医院人员编制及岗位设置一直遵循1978年制定的《综合医院组织编制原则实行草案》的原则。但医疗技术的飞速进步，对人员编制和人力配置提出新的要求。而人事管理存在体制和机制的约束，成为激发公益性的老大难问题。如一些学者主张大型公立医院实行“收支两条线”，但操作层面很难客观制订同职系、不同职级医务人员的人力成本。如果不能给予医务人员“合理而体面”的报酬，某种程度上会挫伤医务人员的积极性，也是影响公益性落实的重要因素。

　　中国医科大学附属一院院长徐克

　　补偿机制不健全

　　目前国家正处于转型期，落实公立医院公益性的突出难点是国家投入不足，加上鼓励创收、收入归己、自行支配的运营机制，导致维持公立医院运转主要依靠医疗服务和药品收入，不仅公益性淡化，也加剧看病难、看病贵问题。所以，财政补偿机制不健全，是公立医院公益性淡化的重要根源。

　　目前，百姓大病、小病都要上大医院，许多三级医院的资源被过度利用，院长既感到社会需求压力过大，又要把主要精力用于创收，基本无法考虑怎样更好地承担社会责任。因为，医院要解决生存，要千方百计留住人才，要不断改善工作环境，要处理各种社会矛盾，还要承担诸如传染病防治、“无主病人”的救治等公共卫生服务的费用。

　　新医改的核心须改变现行管理体制和机制，国家须加大对医疗卫生服务的投入，至少每年的国家卫生支出不低于当年财政支出的增长比重，同时解决好投入的有效性问题。鉴于公立医院已经形成的运行格局，只有断绝其逐利动机，才可能促使其真正回归公益性。

　　中山大学公共卫生学院教授陈少贤

　　待遇政策定位不明确

　　从理论上讲，公立医院的公益性质是明确的，但实际中仍存在不少问题，如政府对公立医疗机构的定位仍不清晰。目前状态下的公立医疗机构实际上是国有的架构，事业单位的职工，企业化的管理，半事业半企业的待遇。这种政策定位不明确的情况，影响公立医院保持其公益性特点。

　　政府投入严重不足，致使绝大多数公立医院管理者不得不把医院引向市场经济。在公益性主题上缺乏思索，作出的贡献不明显，自身的社会责任体现不充分，加上少数医务人员拜金行为明显，导致社会与传媒更多看到的是医疗机构的趋利性为，忽略了医疗机构公益性的努力。而实际上，绝大多数医务人员工作是敬业的，尽最大努力在实现着公益性的天职和使命。


　　创新公立医院运行机制


　　北京大学中国经济研究中心教授李玲

　　信息技术可创新管理天地

　　恢复和维护医院的公益性是医改的关键。目前，公立机构几乎成为“低效率”的代名词，公益性是退回到“计划经济”……看来，我们对社会发展、经济发展，对过去的发展要解放思想，客观地认识，不能说到“公立医院”就天然地认为是不好的。

　　国外实践已证明：通过科学的机制设计、现代信息技术的应用，公立医疗体系完全可以在公益性原则下高效运行。美国的退伍军人医疗系统（the Veterans Affairs health Care System）就是很好的例子。该医疗系统由政府举办，政府通过税收对其拨款，医疗机构设施归国家所有，人员为政府雇员。上世纪80年代，该系统因各种原因备受效率低、治疗水平一般等指责。1995年，这个系统开始改革，目前已成为美国最大、最有活力的整合性医疗系统，被评为兼顾效率与成本最佳的医疗服务体系，引起政策界和学术界的广泛关注。

　　现代信息技术是这一医疗系统改革成功的基础。它将患者、医生、财务及医院物流信息等都整合为一个管理信息系统网络，全系统共享信息。管理人员在总部可以对系统内所有医院运营状况、医生医疗行为、财务流程、患者信息及群体疾病特征进行实时监管，并做到人机对话，随时帮助医生作出合理的决定，为提高绩效和实施健康管理提供支持。

　　美国退伍军人医疗系统卓有成效的改革，对我国公立医院改革有很大的参考意义。公立机构不再是无效率的代名词，现代信息技术为公立机构的管理创新提供了崭新的天地，有望创立新型市场形态。

　　根据我国的实际，通过明确公益性目标、增加政府投入、加强监管和体制机制的创新，可以让公立医院回归公益性。公立医院改革的主要内容是：转变组织结构和治理结构、优化资源配置、转变医疗模式；建立考核质量及为患者、医务人员和管理者提供支持的信息系统，通过共享性信息化管理，对医院运营状况、医生医疗行为、财务流程等做到实时监管。同时通过成本控制，资金的有效配置，物流的有效整合等，降低医疗成本。通过标准化的临床诊断路径，帮助医务人员进行最优化的工作，并进行综合绩效评估。用信息化创新医院管理模式，解决目前公立医院的管理瓶颈。

　　中山大学公共卫生学院教授陈少贤

　　承认医疗工作高风险特征

　　要保证公立医院充分体现公益性，在政策上要明确公立医院的公益性定位，最好通过全国人大确立公民健康法，依法明确公立医院的地位。

　　政府有关部门应大力宣传公立医院公益性的重要性，凸现公立医院在社会主义现代化建设和和谐社会建设中的重要作用。要承认医务人员的贡献和工作的高风险特征，以公开透明的方式予以医务人员较高的待遇。应该像对教育的投入那样，保证基层医务人员的待遇不低于和略高于同类地区教育系统教师的收入，使医院不再费尽心思“搞钱”。对违反相关规定的少数医务人员要有明确的处罚规定，确保执业资格的纯洁性和崇高性。

　　政府应以地级市为单位设立医院管理局，在区域卫生规划的指导下，统筹区域内医院的布局及人财物的配置，实现医疗资源的最佳配置。医院的布局与发展应完全出自于卫生发展决策，是一种整体行为，而不是单独的经济行为。

　　在管理上有必要以省、地级市为单位对公立医院进行一次严肃认真的“编制”研究，着实解决医疗资源重心偏上的问题，明确区域内公立医疗机构的数量、床位、人员、设备等配置与层级配置。对医疗机构密集的大城市，通过政策引导，促使部分大医院转型为营利性医院和社会办非营利性医院。使国家卫生资源投入的重心转向农村、基层与社区。


　　建立或完善体现公益性的措施


　　中国医科大学附属一院院长徐克

　　在劳动成果中受益

　　政府主导医疗卫生已经成为主流话语，问题的关键是政府主导什么，是医疗保障体系还是医疗服务体系？具体说是主导医疗保险，还是主管医院？我认为，国家应该加快卫生基本法的立法，依法保障卫生发展目标、公民健康权利、各级政府对公共卫生和基本医疗的责任、公立医院的运行机制。

　　公立医院要体现公益性，也要生存发展，需要政府加强监管，这是解决当前突出问题的有效途径。目前亟待成立一个类似国有医院管理局的机构，强化对公立医院经营机制、服务质量及分配机制等的考评。

　　如何使公立医院的公益性与内在市场动力机制相结合，变革医疗服务市场化的方式，夯实基层医疗服务平台，应成为医疗保障制度改革的着力点。需要通过科学的制度设计，改变医疗服务直销模式和医患双方“利益相悖”的机制，建立医患“利益相成”机制和医院提高医术和疗效的内在动力机制，让公立医院在提高医术和疗效的劳动成果中受益。

　　四川大学华西医院院长石应康

　　成为公益性重要载体

　　实现大型公立医院的公益性，首先要建立现代医院管理制度；其次要以信息技术为手段，建立区域性医疗卫生与医学教育协同服务体系； 第三是以支付制度为指挥棒，对医疗机构实行分级分类管理。

　　党的十七大报告提出，医疗机构管理要实行“四分开”，其中“政事分开、管办分开”是要建立现代医院管理的治理结构，推进医院管理职业化的进程。大型公立医院按照现代企业制度建立治理结构，即董事会、监事会下的院长负责制，是值得探索和实践的。这样有助于实现国家作为举办公立医院的出资人、卫生行政部门作为行业监管部门、院长作为医院管理的直接责任人的产权明晰、监管到位、管理高效的现代医院治理结构，利于推进医院管理的职业化进程。

　　事实上，公立医院持续发展需要院长保持相对稳定、连续性的任期，从而保证战略规划得到实现。因此，建立医院管理者职业资格制度，解决院长职业路径和身份问题，是促进医院管理水平稳步提升的关键。

　　北京大学人民医院院长王杉

　　筹资要考虑医疗需求变化

　　改革公立医院筹资机制，是落实公益性的有效办法。设计合理的筹资模式，目前观点比较多，但从国家的战略上看，应该进行中国社会各阶层需求状况分析。因为，不管什么问题，13亿人用一个方法解决，这个方法肯定不是好方法。何况各行各业都需要投入，应该有个合理的比例。这是观念问题。目前，不同人群的医疗需求已经分出层次，这是现实。国家用于教育的投入是卫生的四倍多，前者是部分人群受益，而卫生是全方位的。所以，要根据各阶层需求分析的客观数据，制定合理的卫生筹资政策。作为大型公立医院，有责任提供真实的运营状况基础数据。

　　在新一轮医改中，政府加大了对社区卫生和农村卫生的投入，这种政策制定是正确的。但实际上，解决目前医疗问题的主力军是公立医院。社区和农村医疗卫生机构是医疗服务体系的网底，不是解决现有问题的根本点。需要发挥大型公立医院的优势，在区域内建立整合性的医疗服务体系，切实实施双向转诊制度，优化卫生资源利用，节省医疗费用。这是公立医院体现公益性的发展模式。

　　同济医药卫生管理学院院长张亮

　　避免头痛医头脚痛医脚

　　谈及公立医院公益性淡化的根源，人们直指政府主导责任缺失，财政投入不足和系统性的宏观政策不到位。实际上，我国公立医院改革是权力逐步下放的过程，是政府在基本卫生服务领域中承担责任缺位的集中体现。

　　强化政府责任是解决问题的必然选择，这已经得到各界的认同。政府的责任除了加大财政投入，保证公立医院满足公众就医的经济利益要求外，也体现在以政府主导构建一个分工合理、功能优化的卫生服务提供体系。按照系统论的观点，公益性淡化的表现虽然集中于公立医院，但问题的解决绝不仅仅局限于对公立医院的改革。除解决投入问题外，还应该根据其他不同层次因素的影响，以“在系统中出现的问题，应当在系统中得到解决”的思路，着手恢复公立医院的公益性，避免头痛医头，脚痛医脚的片面做法。

　　公立医院公益性的实现，需要强调医疗服务的适宜性。适宜人力、技术以及基本药物，既能够满足人们基本医疗服务需求，又实现了医疗服务的成本效益最大化。其公益性回归也是卫生服务提供系统内各个要素功能重整和患者就医理念重塑的过程，需要通过医疗保障制度的分层次补偿的制度设计，明确各级医疗机构的功能定位，各司其职，同时引导患者树立理性就医的观念。