管办分开是复杂的体制革命

 
广东省卫生厅副厅长 廖新波 

　　编者按

　　2008年全国卫生工作会议提出，今后，除了军队医院、中央和省级政府保留少数医院外，其余所有城市的医院不论隶属关系，都要由所在地的市级政府实行属地化管理。属地化管理又称为卫生全行业管理，这个计划几年前就开始实行了，但一直无法落实好，原因有许多：如对全行业管理的范围和内容没有规范的说法；缺乏必要的监管手段；没有落实好对医疗机构管理的奖惩机制等。

　　全行业的属地化管理机制符合世界潮流， “政事分开，管办分开”是中央的战略决策。随着政府职能的转变，改革现有卫生管理体制的呼声越来越高，卫生行政部门如何突破原有“直管脚下，不管天下”的管理格局，实现真正的全行业属地化管理？本报就此问题开展讨论，欢迎读者踊跃来稿。

　　管办分开的问题已经提出许多年。在2006年中国共产党第十六届中央委员会第六次全体会议通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》和去年底亮相的新医改基本思路和总体框架中又一再被明确和强调。

　　三种模式各有利弊均非完美

　　根据管和办的关系，目前我国公立医院管理体制有三个模式：一个是管办分散也分家；第二是管办分开又分家；第三是管办分开不分家。

　　第一种模式是管办分散也分家。目前国内公立医院大多是这种模式。一方面由多个部门分别承担出资人的职责，比如组织部门负责干部的选拔和任命，人事部门负责人员编制和职称的考评，财务部门负责财务、资产监管，卫生部门管事。另一方面由多个部门负责依法监管，比如卫生部门负责机构准入质量管理，药检部门是负责药品监管，物价部门负责收费和医疗服务价格监管，工商部门治理商业贿赂，还有审计部门负责审计。

　　不妨分析一下这种模式的利弊。其利在于人们已经习惯这种管理体制，多数人能够容忍。弊端则是“三该三不该”：在政府，该管的没有管好，不该管的却管得太多，比如一个公立医院院长要想招一个人非常难，都是人事部门来管；在院长，该有的权利没有，不该有的权利却过大；在员工，该得的得不到，不应该得的却要想法得到。

　　第二种模式是管办分开又分家。其特点是成立一个独立于卫生行政部门以外的国有机构，代表政府作为公立医院出资人，管理公立医院资产。卫生行政部门如同其他政府职能部门（如药监局）负责行业监管职责。管办和职能分开，机构也分开，这种模式的主要代表就是上海市、无锡市和北京市海淀区。这种模式其利是由专门机构专业化管理，资产一体有利于资本运作，“三该三不该”的问题得到了有效的解决。但也有弊端，一是管办职能交叉，权责不清，从而管理成本增加，效率降低。试想，作为公立医院院长，上面既有卫生局，又有医管中心，“一妻两夫家难和”。二是卫生工作难一统。我们现在三位一体的模式中很多问题可以在一个系统内解决，而管办分开就人为地增加了管理难度。实际上公立医院是职能部门的延伸，是卫生行政部门的重要组成部分，不太可能像工商、药检、物价等部门那样只是执法和被执法，监管和被监管的单纯依法行政关系。

　　第三种模式是管办分开不分家。即出资人的权力相对集中到卫生行政部门，卫生行政部门直属的医院管理机构和监督机构分别承担办和管的职责，在卫生行政部门内部管办职能分开，但是管办机构不分家，保持系统性和完整性。主要代表就是山东省潍坊市。这种模式其利在于：出资人权力相对集中，公立医院的管理全面强化，“三该三不该”问题得到解决。其弊在于：由于管办都在一个系统内工作，人际关系比较紧密，干部调动也常在系统内进行，事实上存在一定的“近亲”关系，可能在监管力度上达不到要求，追求一团和气，所以卫生行政部门的内部管办制度需要规定，职责必须明确决定。

　　改革触及三个核心问题

　　与管办分开密切相关，又牵扯到公立医院管理体制的三个核心问题：第一个问题，谁是公立医院的出资人，也就是谁来办。第二个问题，谁是公立医院的监管者，就是谁来管。第三个问题就是出资人和监管者是什么关系。

　　公立医院谁来办？既然是公立医院，也就是国家所立的非营利性医院，从产权角度来看，主要有两种类型，一是产权完全归国家所有的非营利性医院。二是在产权中国有产权占多数的非营利性医院。因此，不同产权构成的公立医院也就有不同的出资人构成。我国公立医院的出资人应该是明确的，只是各级政府出资比例有差异，另外筹资渠道和方式可以灵活多样。

　　我国公立医院的产权结构基本都是一元化的产权结构，由政府财政投资建设，除近几年进行产权改革的极少数公立医院之外，几乎没有股份制的公立医院。目前所有的公立医院财产的占有权、使用权、收益权、处置权界定不清晰，医院所有者、决策者、经营者、劳动者的责权利关系模糊。公立医院产权主体虚位，即出资人缺位，出资人职责不落实。医院没有成为独立的法人实体，没有建立和完善法人治理结构，没有成为自主管理、自主经营、自我发展、自我约束的法人实体。公立医院的所有权与经营权没有分离。

　　公立医院谁来管？监管有两项内容，一是管理，二是监督。公立医院的管理，事实上是经营管理权。公立医院的监督是行业行为的监管。管理权与监督权可以合，也可以分，这要根据医疗体制改革的模式而定。目前我国公立医院的管理权与主要监督权都集中在卫生行政部门或大学院校，基本上是合二为一的。无论改革怎么改，卫生行政部门是公立医院的首要监督者，还有政府其他职能机构，比如药监局、物价局等等。随着改革的进行，未来医疗领域内的行业协会也将逐渐成为公立医院的监管者。

　　出资人和监管者是什么关系？事实上，这个问题中含有三个主体，一是出资人（产权人），二是管理者（经营管理权），三是监督人。在我国目前的现状来看，公立医院的出资人是政府，经营管理者及主要监管者集于一身，主要是卫生行政部门或大学院校。有人说卫生行政部门即“办医院”又“管医院”，管办不分。事实上卫生行政部门并不是公立医院的出资人，他只是规划、实施和管理者，其真正角色是模糊的。在医疗体制改革的众多探讨中，关于这三个主体的改革讨论都有。其中包括，一是成立专门的国有卫生资产管理机构，以解决医疗资产产权主体虚位的现状。二是实行现代企业制度，建立法人治理结构，理顺所有人与经营者之间的关系。三是完善行业监管理体系，加强相关法律法规的建设，建立健全行业规范。如果这三个主体分开，各司其职，相互制约，构成一个有机体系，将会给公立医院带来一些新面貌。

　　如何解决以上的三个问题呢？我们目前可能还没有什么有效的实施办法来支撑。如果认可香港医院管理局的做法，我们就能解决这三个问题。至关重要的是解决或者是明晰产权问题。产权（所有权）包含：使用权、收益权、处分权和自由转让权。要解决卫生资产产权虚位的问题，必须有法律作为依据！

　　管办分开还无法确定时间表

　　结合新的医改方案所提出的框架，似乎没有给产权改革提出很明晰的方向，或者不是主要方向。同时我们也发现焦点问题可能发生转移，从直接的医患关系转到医院与政府之间了。比如：新的运行机制实行基层医疗卫生机构收支两条线，一定会严格收支预算管理，或许推行总额预付制度，提倡适宜技术来降低医疗服务费用的支出。这种机制对经济环境不同的地区将产生不同的影响。又比如，二级以上的公立医院经费或许实行 “核定收支，以收抵支、超收上缴，差额补助”等管理制度，严格了医院的预算、监管和支出。再加上分级分类管理，医院的自主权可能发生很大变化。

　　新的投入机制可能会使各级政府增加投入，但是各级政府的经济水平不一致，各级领导的执政观念不一致，加上没有法律的保证，必定产生的结果和产生的矛盾也不一样。比如：公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。要求中央和地方都要增加对卫生的投入，进一步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，逐步减少个人负担比重，政府投入兼顾供方和需方。逐步提高政府卫生投入占财政总支出比重，政府卫生投入增长幅度要高于财政支出的增长幅度。过去一直没有实现，其原因就是各级地方官员为了“明显”的政绩和GDP，忽视对卫生的投入，对此又缺乏法律的保证。如果新方案实施之后，我们还是这种观念（不投入或投入不足），医院与政府的矛盾就会不断地加深，转而医患矛盾依然。

　　新的价格形成机制的影响。医疗价格不能脱离市场，除非是政府全额补贴，否则新的矛盾必然马上凸显。我们的价格体系一贯以来是建立在“以药养医”的政策环境下，没有真正体现医生的知识价值和劳动价值，护士的劳动价值也没有体现。如果不彻底的纠正，医生的专业自主权不能充分体现，患者得不到益处，医生也没有积极性，最后我们会陷入新的矛盾重重的旋涡之中。

　　“政事分开，管办分开”是中央的战略决策，势在必行，但是时间表不可能确定。其中一个配合的措施就是全行业的属地化管理。这种管理机制是符合世界潮流的，但是中国的事情非常复杂。假如实行真正的属地化管理，新的医疗竞争格局必定形成，也会带来中小医院的变革（变制）。所以一个综合协调、权责统一的管理体制的实现会引起一次体制革命。