新农合迈进2008年

 
■本报记者 刘平安■
 
 
 
　　去年2月国务院召开的新农合工作会议再次强调，到2008年实现新型农村合作医疗制度覆盖全国所有县市区。一年来，全国卫生系统围绕新农合扩面的核心任务，结合当地实际，针对制度建设中的问题，摸索出了提高农民参合积极性、扩大农民受益面、方便农民报销、保证新农合基金安全、提高医疗服务质量的好办法，既实现了当年目标，也为今年新农合覆盖全国打下了坚实的基础。

　　建立稳定的筹资机制

　　增强新农合保障能力

　　“稳定、低成本的长效筹资机制是合作医疗持续发展的前提。目前，在政府筹资和农民筹资两方面均存在着亟待解决的问题。对于政府筹资，面临着政府补助水平随经济发展和医疗费用自然增长而逐步提高的问题。目前绝对数额的筹资方法，会导致合作医疗筹资水平相对降低，保障水平难以提高。”

　　这是2007年由北京大学、中国社会科学院、农业部农村经济研究中心和卫生部统计信息中心组成的新型农村合作医疗试点工作评估组评估报告中提到的问题。

　　一年来，北京等发达地区探索建立稳定的新农合筹资机制，让参合农民的保障水平能够随着社会经济发展而逐步提高。

　　北京

　　增加财政投入 体现政府责任

　　北京的一项调查发现，参合农民实际医疗负担减轻不明显。分析原因：一是新农合人均筹资水平不高，年筹资增幅低于农民群众实际增长的医疗消费支出。2006年，全市新农合人均筹资140元，而农民群众的年医药消费已达到596元。二是政府对新农合的补助水平明显偏低。在新农合基金构成中，政府补助部分不足50%，难以从整体上扩大新农合基金总量。

　　2007年7月，北京市政府下发了《关于调整和完善新农合筹资标准和补偿政策的意见》，提出从2007年~2010年，市、区两级财政每年增加资金两亿元，每年增加的标准达到人均100元。具体人均筹资标准是：2007年220元、2008年320元、2009年420元、2010年520元。通过持续提高筹资水平，预计到2010年，北京市参合农民住院补偿比例可达到70%，门诊补偿比例可达到50%，最高补偿封顶线达到20万元，农民个人负担医药费比例下降到35%，政府筹资比例将提高到80%以上。

　　在提高筹资标准的同时，北京市加强管理，实现了“五个统一”。即统一筹资标准。从2007年前的27个新农合筹资档次调整为全市统一的筹资标准。统一制度框架。全市统一建立新农合制度框架，实现由大病统筹为主向大病统筹兼顾门诊补偿的过渡。统一补偿项目。参照北京市城镇职工（居民）基本医疗保障范围，统一确定全市新农合补偿项目。统一城乡学生儿童基本医疗补偿政策。统一网络化管理。2006年，北京市制定并启动新农合信息系统建设计划，逐步实现从参合筹资、诊疗项目、支出 审核、补偿结算、基金管理的信息化，构建新农合制度规范化运行平台，简化参合农民报销手续。

　　通过对新农合筹资政策的调整，北京市新农合参合率今年将超过90%，参合农民的受益面也将由29%提高到70%。

　　专家点评：

　　北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授吴明认为，北京市加大公共财政投入力度的方案是很好的，体现了政府责任，随着居民收入水平的增加和医药费用的自然增长，不断提高筹资标准，能提高保障力度。但是，应该注意到费用控制的问题，一是北京市的就诊流向问题，参合农民患病后到城里的大医院看病很多；二是支付方式，北京市按照项目付费，而不是按病种付费。这两个问题都不利于费用控制，应当给予重视。


　　动态调整补偿方案

　　提高参合农民受益水平

　　“各省要规范新农合补偿方案，每个省摸索出2～3个补偿方案，探索解决受益面和受益程度的矛盾问题。”

　　这是在2007年全国新农合工作会议上，卫生部提出的工作要求。针对补偿模式多而散、缺乏相对统一标准的现象，开展合作医疗的地区积极调整补偿方案，已经初步形成了较为规范的补偿模式。

　　吉林

　　规范补偿模式

　　一是规范补偿模式。形成门诊家庭账户加住院统筹加慢性病大额门诊补偿、门诊统筹加住院统筹两种主要统筹补偿模式，选择第一种模式的有52个县（市、区），选择第二种模式的有12个县（市、区）。 

　　二是合理分配新农合基金。门诊补偿基金按基金总额的20%提取，用于一般疾病门诊和慢性病大额门诊补偿或建立家庭账户。住院统筹基金按基金总额的80%提取，用于参合农民住院补偿。风险基金于次年年初在上一年度结余基金中按筹资总额的10%一次性提取。基金结余较少的，可以分2年~3年提取，达到基金总额的10%后不再提取。

　　三是规范住院补偿方案。全省实行统一的新农合药物目录和诊疗项目目录，执行全省统一的住院补偿分段、补偿比例，设置全省统一的3万元住院补偿封顶线。

　　通过规范补偿方案，较好地提高了参合农民的受益水平，全省参合农民住院费用实际补偿比，2006年为32.8%，2007年达到34.2%，均高于全国平均水平。


　　内蒙古

　　逐步取消家庭账户

　　在全面推行阶段，内蒙古自治区从牧区旗县开始，逐步取消了家庭账户，扩大参合农民受益面，同时，按照旗县农牧业人口数，重新测算确定了起付线、封顶线和报销比例，降低基金沉淀率，提高群众受益水平。据考核，2006年以前启动新农合工作的旗（县、区）大病统筹基金累计使用率均达到了85%以上。


　　湖北公安县

　　门诊统筹全县统一管理

　　公安县实行门诊家庭账户加住院统筹的补偿模式，运行中发现，家庭账户基金沉淀较多。从2004年开始，该县门诊统筹基金实行全县统一管理。门诊统筹基金分为门诊医疗补偿金和风险金，其中门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿。风险金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。风险金累计达到当年门诊统筹基金10%时，不再提取。门诊医疗费按比例补偿，参合农民因病在村卫生室、乡镇卫生院门诊就医 ，可分别得到25%、30%的费用补偿，每人每日累计补偿最高限额7元～12元。

　　实行门诊统筹后，参合农民就诊次数增多，同时也增加了门诊基金透支的风险。为此该县建立了乡、村两级定点医疗机构风险共担机制，门诊医疗补偿金出现透支后，用风险金予以补充，若风险金仍不能补充透支的，由村卫生室和乡镇卫生院按比例承担，参合农民不承担风险。

　　专家点评：

　　农业部农村经济研究中心研究员蒋中一认为，门诊统筹能够提高基金的使用效率，促进农民的就医主动性，提高农民的共济意识，但把门诊家庭账户转变为门诊统筹管理，是需要很多条件的，公安县的新农合管理水平可以做到，其他地方能否这样做，一定要慎重考虑后再行动。


　　强化监督检查

　　保证新农合基金安全

　　“新型农村合作医疗注重了制度化建设，但是由于监督缺位和违规成本过低，在一些地区不能保证制度和措施的有效实施。尽管各试点县都成立了合作医疗监督委员会，并制定了监督制度，但由于缺乏有效的监督机制，形式化现象比较严重。此外，监督委员会缺乏专业技术能力，不足以对医疗服务提供方实行有效监督，同时在部分地区的实际操作中存在着一些违反政策和管理规定的行为。”

　　这是新农合评估组2007年对监督管理方面的看法，各地针对上述问题，采取果断措施和新的办法，有效提高了资金的安全性，确保了合作医疗制度的健康发展。

　　安徽

　　会计师事务所参与审计

　　针对新农合费用控制和资金监管难度大的问题，安徽省每年两次聘请会计师事务所，依据安徽省新农合基金监管制度，对所有的县（市、区）新农合基金管理和使用情况进行专项检查，对发现的问题通报全省。省、市、县各级审计部门每年还分别对新农合基金的筹集、管理、使用情况，进行1次~2次专项审计，审计结果报同级人民政府。

　　落实“六条禁令”，即严禁滥用药、滥检查、乱收费；严禁记假账、造假病历、开假发票套取新农合基金。重点督察整改医疗费用过高或上涨过快的定点医疗机构，严肃查处开大处方、滥用药、拿回扣的医生，坚决查办虚开发票、造假病历、记假账套取基金的事件。近年来，省合管办组织临床专家，对审核问题较多、有群众举报、医药费用较高或费用增长过快的20多个县及40多家定点医疗机构进行了暗访，并督促有问题的单位限期整改。

　　自试点开始至2007年底，安徽省共有187万参合农民获得住院费用补偿，1275万参合农民获得门诊补偿；实际住院补偿比例从2003年的23%提高到33%。

　　专家点评：

　　北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授吴明认为，安徽的做法抓住了新农合的核心问题。将来新农合制度完善后，最主要的任务就是费用控制，不是一味把价格压下来，而是让参合农民合理消费，拒绝过度医疗，参合农民更不能为伪造的服务付费。聘请会计师开展账面检查是必要的，但是医疗服务有其特殊性，必须由懂行的医学专家介入监督检查，更能发挥作用。


　　湖南

　　费用报销网上监审

　　湖南省制定完善了基本药品和诊疗项目目录，严格要求定点医疗机构因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗。要求乡镇卫生院住院自付费用比例控制在5%以下，县级医院控制在15%以下，省市级医院控制在25%以下。对因病情需要超出基本药品目录或诊疗项目的，实施告知及签字制度。为规范新农合医疗服务行为，制定了《新农合违规行为处理及责任人员处分规定》，对群众举报和工作中发现的违规案件，实行立案查处，并逐级督察督办，限期办结。近两年来，湖南省卫生厅先后组织调查处理违规案件10起，并对相关责任单位和责任人员给予了经济处罚和行政处分，有效遏制了违规案件的发生。

　　利用新农合信息管理系统与医院信息管理系统对接的有利条件，在为参合病人办理出院手续时，县级合管办从网上即时审核参合住院病人的资料，既简化了结算程序，方便参合病人报销，又及时把住了费用报销审核关，提高了监审效率。目前，全省所有县市区实现了新农合计算机网络管理，有50%以上县市区实行了网上监审。

　　专家点评：

　　农业部农村经济研究中心研究员蒋中一认为，只有实行了联网才能大幅度降低管理成本，可以做到对定点医疗机构的医疗行为进行实时监控，从而把监管措施落到实处。


　　探索保障制度衔接

　　缩小保障水平差距

　　“目前，中国正在建立多层次的医疗保障制度，包括四大基本医疗保障制度：城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险制度和贫困人口的医疗救助制度。今后，政府在制定政策措施时，更应综合考虑上述制度的平衡协调发展和相互衔接，需要不断提高政府和个人的投入，逐步缩小不同制度间保障水平的差距。”

　　2007年11月，上海复旦大学公共卫生学院胡善联教授在相关场合如是说。如何衔接？一些地方的探索给了我们有益的启示。

　　河南焦作市

　　城区新农合统办统筹

　　焦作市在市辖区实施新农合也遇到一些困难。第一，中央财政对农业人口在50%以上的市辖区给予补助，而焦作市5个城区中仅有一个符合要求，其他4个城区要开展新农合，就必须加大地方财政的支持力度；第二，由于焦作市城区农业人口偏少，最多的6.9万，最少的仅有两万人，各区如果采取自办自管模式，不但管理成本高，而且筹集资金量小，抗风险能力低。

　　为此，市政府成立经办机构，对5个城区新农合实施统办统管，市、区财政按照新农合筹资标准承担中央财政补助部分。城区合管办统一确定定点医疗机构，在城区建立医疗服务网络，共确定城区新农合区、乡、村级定点医疗机构171家，基本满足了城区参合群众的医疗需求。农民也可以凭合作医疗证，到城区内任何一家定点医疗机构诊治，无须转诊。

　　焦作市城区新农合全面启动以来运行平稳，全年农民受益9万余人次，补偿医疗费用585.6万元，达到补偿封顶线1万元的参合农民有20人。

　　专家点评：

　　农业部农村经济研究中心研究员蒋中一认为，提高新农合的统筹层次，既可以提高基金的保险效率，同时也能够降低基金的运行风险，关键是要提高管理水平。如果管理水平跟不上，就有可能把好事变成坏事。


　　重庆九龙坡区

　　合作医疗城乡有机整合

　　2007年，重庆市九龙坡区被重庆市确定为开展城乡居民合作医疗的5个试点区之一，按照“城乡统筹、均衡享有、体现公平”的原则，该区借鉴新农合成功经验，进一步建立了城乡统筹的合作医疗制度。一是共享一个平台，运行两套标准，即将新农合与城镇居民基本医疗保险进行有机整合，依托新农合平台，实行两套筹资和补偿标准。一档筹资标准为每人每年50元，其中个人缴纳10元；二档筹资标准为每人每年160元，其中个人缴纳120元。城乡居民以户为单位自愿选择参加，不同筹资标准享受不同报销比例。二是城乡均衡对待，实行统一帮扶。为体现制度公平，区政府在对城镇特补对象给予每人每年60元补助的基础上，自筹资金对农村民政优抚对象、重度残疾人、60岁以上低收入者、计划生育特殊人群也给予同等补助。 

　　按照新农合基金风险分担机制，将城乡居民合作医疗基金，按额度分配到各定点医疗机构控制使用，实行“超支分担、结余统筹”，把基金风险责任落实到各定点医疗机构，有效控制了医疗费用。同时还对124个定点医疗机构合作医疗目录内药品实行集中询价采购，统一配送，统一价格，降低药品价格。

　　2008年，全区参加城乡居民合作医疗达到近30万人，其中，农村居民参合率达92%，城镇居民参合率达70%。


　　广西灵山县

　　医疗救助衔接新农合

　　制度衔接：灵山县规定，由政府出钱资助农村五保对象、低保对象和困难优抚对象参加新农合，对超过新农合限额报销部分，由县民政部门再给予二次救助。

　　技术衔接：灵山县把两所县级新农合定点医院和18所乡镇卫生院，列为农村医疗救助定点医疗机构，按照新农合规定的基本用药目录和诊疗项目目录进行施治。

　　管理衔接：民政与卫生部门配合，对乡镇医疗救助工作人员进行业务培训，加强与新农合管理机构合作，共同把好对医疗救助对象医疗费用的审核关。

　　2005年以来，该县投入农村医疗救助资金775.8万元，其中用于农村五保对象和困难优抚对象门诊救助223万元，受益对象达2.23万人次；用于资助农村五保对象、低保对象和困难优抚对象参加新农合158万元，受益对象达23.83万人次，受益对象从新农合实际获得的报销资金达455万元；用于救助患大病的农村五保对象、低保对象和困难优抚对象资金294万元，人均救助金额1025万元， 受益对象达3953人次， 有效地减轻了他们的医疗负担。

　　专家点评：

　　农业部农村经济研究中心研究员蒋中一认为，农村医疗救助制度和新农合相结合，在制度衔接上的规则设计已经解决，灵山县的做法再次证实了这一点。目前关键问题是要做好卫生部门和民政部门之间的协商和合作，这是这两项制度能够结合运行的基础。


　　山西平定县

　　农村残疾人参合有优惠

　　平定县共有32万人口，其中残疾人1.9万余人（农村残疾人1.5万余人），占全县总人口的5.8%。为满足农村残疾人的基本医疗和特殊医疗需求，平定县制定了优惠政策。

　　普惠政策：凡是县域内的农村贫困人群，个人负担的费用，全部由财政和社会分担，使全县农村残疾人参合率达到了100%。

　　特惠政策：参合残疾人白内障摘除手术，每次单眼手术除新农合定额补偿400元外，省、市、县三级残联各补贴100元，使农村残疾人白内障患者全部得到免费手术治疗。2007年又相继把学龄前听力残疾儿童验配助听器、肢体残疾装配假肢等列入新农合补偿范围，不断满足残疾人康复的特殊需求。参合贫困人群在规定补偿比例的基础上，各项补助金额均提高5%。截至2007年，全县农村残疾人患者直接受益达230万元。

　　平定县自2003年以来还采取以县级为主，乡镇为辅，村为基础，社会助推的办法，县财政每年拨付10万元，乡村两级每年筹集10万元，社会每年捐助10万元，为4665名低于全县年人均收入水平的农村贫困残疾人代缴新农合基金，为100名精神病重症患者每天补助1元的药物治疗费。要求全县定点医疗机构对残疾人实行免收门诊诊疗费，减免10%检查费，减免10%住院费，减免10%手术费，残疾女性因怀孕而进行检查时，免收产前检查费，使残疾人与健全人一样享有基本医疗卫生服务和保健。

　　专家点评：

　　农业部农村经济研究中心研究员蒋中一认为，筹集社会资金为农村残疾人代缴参合费，要求定点医疗机构减免部分治疗费用，这些都是新农合应做的分内之事。但应该强调，新农合是共济性质的社会保险机构，不是救济和慈善组织，它目前还处在初创阶段，不宜让它承担过多的社会责任。


　　四川旺苍县

　　中医药助推新农合  

　　旺苍县是著名的“药引之乡”，中药材资源十分丰富，全县大部分乡镇卫生院和村卫生站都能就地取材，经过加工炮制入药后，直接为广大群众防病治病。一些中医师和乡村医生还有自己种植中药材的习惯。根据这一实际情况，该县决定在规范管理的基础上，将乡村医生自采、自种、自用的中草药纳入新农合报销范围，并且定价比药材公司低20%，鼓励和吸引参合农民运用乡村医生自采、自种、自用的中草药，降低医疗成本。

　　据统计，平均每张中药处方金额仅相当于西药处方的39%，累计为参合农民节约医药费用1100余万元。2006年，该县中医门急诊51.8万人次，占总门诊人次的54.2%；中医药参与治疗的住院人数6583人，占总住院人数的35.1%；而中医药业务收入占全县医疗业务总收入的37.2%，中医药以较少的费用承担了半数以上的门诊量和1/3多的住院量。实实在在的好处，使全县农民群众形成了主动连续参合的氛围，全县农民参合率由试点初的80%提高到2007年底的87.4%。