全民医保是医改的突破口

   提要:
·顾昕：我认为，走向全民医保是医疗体制改革的突破口。
·医疗保障体系首先是一个医疗费用风险分担的机制。其实质是把民众用于治病看病的钱先筹集在一起，然后民众在生病时就不用支付高额医疗费用了。如果没有医疗保障体系来分摊风险，那么民众不得不在生病的节骨眼上筹集大笔资金来付账，自然会感到“看病贵”。
·医疗保障体系的健全还可以派生另一个机制，即医疗服务的第三方购买机制，就是医保管理者。有医保机构成为民众的代理人，民众也就不必作为单个病人出现在医疗服务点听凭医生们摆布。 

   把全民医保视为中国走向持续稳定发展的一个战略制高点，已经正当其时了。

    新一轮的医疗体制改革势在必行

    《小康》：2008，新的医疗改革方案出台，是全体老百姓最为关注的事情之一，因为医疗和每个人的命运紧密相连。作为多年研究这一课题的专家，您如何理解和评价医疗体制改革？

    顾昕：纵观新医改的具体措施，大体上有三大思路：第一，采取一些行政整顿措施，控制医药价格的上涨，甚至使之降低；第二，改革医疗机构，强化其社会公益性，迫使它们不追求收入最大化，甚至使之“低价运行”；第三，健全医疗保障体系，让民众医疗费的风险得到分散，同时完善医疗卫生服务的第三方购买机构，从而在控制医疗服务价格上涨的同时，引导医疗机构走向社会公益性。

      
在我看来，第一条思路是治标不治本，有时连标都治不了。第二条思路听起来十分简便易行，但是如果单纯从加强行政控制的角度来改革，或者强调医疗机构的公有制而反对市场竞争，那么原来就没有真正市场化的医疗服务就会退回到计划经济的老路，这也是没有退路的。总体来看，新医疗的突破口在于医疗保障体制的健全，也就是实现人人享有的医疗保障。简称“全民医保”。前两种思路聚焦于医疗服务提供者，我把它称为“供方”；而第三条思路聚焦于“需方”。

    《小康》：在您看来医疗服务机构单方面改革治标不治本，原因何在？

    顾昕：公平的说，各级政府是在绞尽脑汁想办法解决“看病贵”的难题，招数频发：

    ○控制医疗价格：采取行政手段降低医疗价格，尤其是药品价格；

    ○矫正“以药养医”：推行医药分开；

    ○实施行政整顿：打击不正之风甚至商业贿赂；

    ○建立平价医院：为弱势群体提供低价医疗服务；

    ○增加对公立医疗机构的投入：希望它们不再盯着病人的腰包；

    ○大力加强社区医疗卫生机构的能力建设：小病到社区，从而节省医疗资源；

    ○反对医疗机构市场化和民营化：不让它们赚钱；

    ○推行“收支两条线管理”：让医疗机构的收入与服务量脱钩。

    所有这些，一言以蔽之，据说都是为了恢复公立医疗机构的所谓“社会公益性”。这些措施，表面上看似乎是切中了要害，但很多是治标不治本，有时连治标的效果都达不到。其原因在于所有这些措施均有两个特点：第一，很多措施一味要求降价，或者力图打压医疗机构追求收入最大化的努力，显然不会受到供方(尤其是医护人员)的普遍欢迎；第二，强化了行政部门对于医疗机构的控制和干预。政府通过掌控资源配制和行政管理的权力，力图引导甚至指挥医疗机构回归所谓“社会公益性”，也就是“低价运行”。

    简单地说，单纯从医疗服务的提供者打主意，整天希望医疗服务和药品出售价格低，并且希望政府整天睁大眼睛对医疗机构是否践行社会公益性进行监督，以此来寻找新医疗改革的思路是没有前途的。

　　走向全民医保是医疗体制改革的突破口

    《小康》：那么，您认为正确的思路是怎样的？医疗改革的突破口在哪里？

    顾昕：我认为，走向全民医保是医疗体制改革的突破口。

    目前，中国医疗保障体制有两大问题：第一，民众看病时自费的比重太高：事实上，大约有一半国人没有任何医疗保障，看病治病时必须完全自费；即使是另一半国人，虽然有各种医疗保障，但除了少数公费医疗的受益者之外，却都面临保障不足的问题，看病治病还需要自费支付很大一个比例。第二，医疗保障机构没有解决好如何付费的问题，也就是未能运用比较专业的付费机构，更好地代表参保者同医疗机构讨价还价。

    2000年，世界卫生组织发布的《世界卫生报告》中，对191个会员国卫生体系的绩效进行了评估，结果中国在医疗卫生负担的公平性这一指标上名列全球倒数第四名。这一糟糕的排名并没有冤枉中国，也不是偏见的结果。要知道，世界卫生组织对于中国卫生事业的成就一向赞赏有加。之所以出现这一丢人的结果，是因为在当时中国至少有65%的国民没有任何医疗保障。

    《小康》：您能具体阐述一下为什么医疗保障体制的健全或者走向全民医保是医疗体制改革的突破口吗？

    顾昕：医疗保障体系首先是一个医疗费用风险分担的机制。其实质是把民众用于治病看病的钱先筹集在一起，然后民众在生病时就不用支付高额医疗费用了。如果没有医疗保障体系来分摊风险，那么民众不得不在生病的节骨眼上筹集大笔资金来付账，自然会感到“看病贵”。一旦所有民众都获得了医疗保障，那么医疗费用不仅可以在健康人群和病患之间分摊，而且可以在民众健康和生病的不同时段分摊，从而可以避免我们目前大部分医疗费用均由病人在生病期间负担的艰难局面。

    其次，医疗保障体系的健全还可以派生另一个机制，即医疗服务的第三方购买机制，就是医保管理者。有医保机构成为民众的代理人，民众也就不必作为单个病人出现在医疗服务点听凭医生们摆布。同样，既然医疗费用的大头由医保机构向医疗机构支付，医疗机构自然也不会死盯着病人的腰包。如此一来，医患关系紧张的大部分问题自然可以得到消解。
  
    全民医保面临艰难的制度选择

    《小康》：全民医保的选择会遇到哪些困难吗？

    顾昕：全民医保面临艰难的制度选择，那就是公费医疗还是社会保险。

    无论是卫生政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿性原则，那么想实现全民医保简直是难于上青天。美国是世界经济最发达的国家，也是发达经济体中唯一没实现全民医保国家，其原因正在于美国坚持以自愿性商业保险为其医保的主干。在自愿性基础上兴办医疗保险，哪怕国家给予保费补贴，总是会有一些人愿意赌一把，不愿意参保。

    这意味着，无论是公立还是私营，医疗保障不能依赖于自愿性医疗保险。国家运用其合法的强制性，简言之，政府主导乃是建立全民医保的一个必要条件。因此，政府要推动全民医保，在基本的制度架构上，只有两种选择：一是公费医疗模式，即政府直接从国家税收中为民众的医疗服务买单；二是实行强制性医疗保险，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府都出一点钱，共同分担医疗费用。在世界上，凡是实现全民医保的国家，要么实行公费医疗制，要么实行社会保险制。

    《小康》：究竟公费医疗制好，还是社会保险制好呢？

    顾昕：公费医疗体制对于中国人来说并不陌生，也令很多人向往。众所周知，在中国实行的公费医疗，只覆盖了少数人。如果这一制度覆盖全体国民，其好处，尤其是公平性，自不待言；但是，这一模式主要的问题是医疗筹资主要来自政府税收，对财政的压力较大，最终会转嫁到消费者或者企业身上。

    中国能不能走全民公费医疗之路，不是信念的问题，而是财政能力的问题。建立全民公费医疗体制究竟需要多大规模的预算呢？在2005年，医疗开支总额至少达到6253.8亿。值得注意的是，这一匡算的结果实际上是低估值，因为商业医疗保险的支出没有包含在内。

    一个有效的公费医疗体系必须覆盖80%的医疗费用。因此在2005年医疗服务需求和医疗服务水平上，为了建立全民公费医疗体制，财政必须至少支出5003亿元(6253.8x80%)。2005年，各级财政的开支是33930亿元，这就是说，要想实现全民公费医疗，其开支大约是财政总支出的七分之一。事实上，卫生财政支出中还有相当一部分用于公共卫生、农村卫生、医学科技的研究与发展等等，并非全部用于看病。如果政府财政总开支的1/7都用于治病看病，那么整个公共卫生服务将会瘫痪。由此可见，在现在财政体制以及现有财力的约束下，全民公费医疗方案是完全不可行的。 

    《小康》：也就是说我们只有另外一种选择：国家继续扮演保险者的角色，在现行制度架构中通过制度调整实现全民医保。

    顾昕：可以这样理解。在2007年以前，我国有两大公立医疗保险，构成城乡医疗保障体系的主干，在城镇是职工基本医疗保险，在农村是新型合作医疗。而自2007年，城镇居民医疗保险的试点已经在全国范围内铺开。自此，三大公立医疗保险构成了我国城乡医疗保障体系的主干。

    目前，三大公立医疗保险所面临的主要问题是覆盖面还不广。通过渐行改革，其覆盖面有望扩大，并在10年内最终实现全民医保。

　　拓宽现行公立医疗保险的覆盖面

    《小康》：怎样才能达到这一目标呢？

    顾昕：为实现这个10年目标，对三大公立医疗保险各自的改革有具体如下要求：

    (一)城镇职工医保扩大覆盖面的根本是政府加强参保的强制性力度，其重心在于将民营企业(尤其是外资企业)和事业单位的雇员纳入医保。

    (二)城镇居民医疗保险面向所有非工作人群，主要是未成年人、无业人士(失业者)和原来没有工作单位的老人，力争从自愿型向强制性过渡。

    至于城镇贫困人群，例如大约2200万低保对象，政府可以通过医疗救助体系帮助其参保。根据我们的研究，各级政府从财政预算中年支出大约118亿元，就可以在现有医疗技术和医疗服务的水平上保障低保对象80%的医疗费用支出。

    (三)新农合面向所有农民。由于种种制约因素，新农合在5年内还必须维持现行的自愿性参保原则，在条件成熟之时，也就是覆盖面达到80%的情况下，可以考虑把自愿性参保转变为强制性参保，从而实现普遍覆盖。

    最为可行的安排是，各级政府把新农合人均补贴额从现在的40元提高一倍，达到80元的水平，而农民人均缴费水平也提高到50元。2005年，农村居民人均医疗保健支出为168.1元，只要人均筹资水平达到130元，那么新农合就可以覆盖参保者77%的医药费用。2005年全国农民人数为7.5亿。政府即使为所有农民人均补贴80元，每年也不过592亿元，而且，随着城市化的发展，农民人口数会不断减少，因此这项财政补贴不会陷入无底洞的局面。

    《小康》：那么对于公立医疗体验不能覆盖的医疗服务、药品以及人均年度给付额的上限，应该怎么办呢？

    顾昕：这就为商业医疗保险的发展开辟了空间。民众可以就公立医疗保险不能覆盖的服务、药品和费用，自愿购买商业医疗保险以实现补充性保障。同时，公立医保机构可以根据实际情况，将全部或者部分医保基金的管理外包给多家独立的商业性保险公司，从而促进竞争，进一步提高医疗保障的管理效率。

　　构建一个多层次、多水平的公立医疗保险体系

    《小康》：在你看来，一个最终比较理想完善的医疗保险体系应该是怎样的呢？

    顾昕：在短期内(“十一五”期间)，三大公立医疗保险的管理体制依然可以维持现状，也就是以人群的社会身份划定参保目标，分立运作。但是从长远来看(“十二五”期间)，三大公立医疗应该打破身份制的束缚，向全体国民开放，从而构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次公立医疗保障体系。

    只要三大公立医疗保险实现信息共享，医疗保障的城乡一体化可以自然而然地实现。

    《小康》：如此改革，也可以最大幅度地减少制度改革带来的成本和震荡。

    顾昕：是这样的。无论如何，在现有社会医疗保险的制度框架进行渐进式改革，主要是通过现有政策的落实和完善，而不是进行伤筋动骨的改革，就可以以较低的成本实现全民医保。

    《小康》：政府究竟应不应该在财政总盘子中切出这么一块投资于医疗保障？

    顾昕：在现行公共管理体制中，发展是硬道理，各级政府都自然而然地把维持GDP的增长，当作施政的重点。但是，即使我们姑且把社会公平的考量放在一边，哪怕是从追求GDP增长的角度来思考，政府也绝对应该在医疗保障上加强投入的力度。因为从当代发展经济学的最新发展来看，在医疗保障上投资绝非具有消费性，乃是一种“社会性投资”，具有极大的生产性。

    值得庆幸的是，我们的各地政府已经开始意识到推进全民医保的重要性和可能性。（记者 魏群）