探索医保支付的多元化之路

 
中国医疗保险研究会 孟 伟 
 
　　按照城镇居民基本医疗保险试点内容和国务院试点工作要求，结合各地实际探索，应在总结近年来基本医疗保险社区医疗服务管理经验的基础上，分别制定和完善对门诊大病和普通门诊的费用支付方式与标准。

　　当前，城镇居民基本医疗保险的保障重点是住院和门诊大病。所以，当务之急是在总结城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理经验的基础上，制定完善居民基本医疗保险门诊大病的费用支付方式与标准，比较可行的是采用按单元付费方式与标准。对糖尿病、慢性肾功能不全等慢性病，应探索推行疾病管理，并采取医疗保险经办机构与大医院和社区签订联合医疗服务协议的方式，对转诊程序和费用支付衔接办法进行明确约定。

　　同时，国务院也鼓励有条件的地区逐步试行门诊医疗费用统筹。回顾门诊费用统筹历史，这些年来基本医疗保险对门诊费用的支付管理相对是一块“软肋”。城镇职工基本医疗保险采取统账结合的板块模式，大部分统筹地区仅将部分门诊特殊病种纳入统筹，而普通门诊费用主要靠个人账户进行需方自我控制，基本都采用最为传统的按项目付费制。另有少部分地区沿用了“两江试点”的通道模式，把门诊费用个人账户基金支付与统筹基金支付之间的通道修窄，使参保人员的门诊费用也得以统筹支付。近两年还有城市探索对城镇职工基本医疗保险门诊费用单独统筹。即便是后两者，也均未涉及门诊费用支付方式的变革。

　　城镇居民基本医疗保险试点启动后，全新的门诊费用统筹探索正在一些地方展开。随管理控制力度由浅而深考察，既有重点体现门诊疾病风险分担、增加制度受益面，重在提供门诊保障的统筹模式，也有强化医疗服务管理力度、结合实行社区首诊制的统筹模式，还有集社区首诊制和按人头付费或总额预付制于一体的统筹模式。

　　在这些深度探索地区，管理部门应深入研究按人头付费方式以及管理型医疗保健组织的运作方式，包括其所必然涉及的风险调节方法。其费用支付体系可以借鉴国外初级卫生保健服务支付体系的构成结构：我国政府对社区卫生投入的人头经费大体相当于国外政府最低投入保证部分；每月按参保居民人头付费部分大体相当于国外基本服务费用与最低投入保证部分的差额；留待年底按考核结果支付的基本医疗保险费用大体相当于国外的按服务质量付费部分。

　　目前，基本医疗保险社区医疗服务管理总体上还比较粗放，要切实发挥购买机制的作用，确保基金支付与服务质量挂钩，必须实行医疗保险费用支付绩效考核，亦即按绩效付费。现有的社区卫生服务机构的绩效考核方案以服务数量、服务质量、社会满意度作为主要评价指标，主要发挥分配激励机制的作用，其绩效并未与医疗保险费用结算直接挂钩。基于这一基本现状，医疗保险管理部门可借鉴国外医疗保险服务绩效考核办法，进一步完善和细化社区医疗保险费用支付审核办法及指标，实行社区卫生服务按绩效付费，强化医疗服务绩效考核，用经济杠杆推进社区卫生服务效率的提高。