全科医师对医保激励制度反应很灵敏

 
中国医疗保险研究会 孟 伟
 
 
 
　　国务院去年决定启动城镇居民基本医疗保险试点工作，提出要整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好城镇居民基本医疗保险管理服务工作，有条件的地区还可逐步试行门诊医疗费用统筹，探索实行参保居民分级医疗的办法。这为充分发挥社区平台作用，保障参保人员基本医疗提供了良好契机，同时，也对医疗保险管理和服务提出了新要求。

　　医保社区服务  依托两大平台

　　从目前各地医疗保险管理与服务体系的实际架构看，在街道社区一级更多的是体现服务的理念。医疗保险社区服务所依托的基础是两大平台，一是社区医疗保险管理服务平台，主要是街道劳动保障事务所和社区劳动保障工作站。二是社区卫生服务平台，即社区卫生服务中心和社区卫生工作站。

　　在试点过程中，有不少地方的医疗保险管理部门，将参保居民享受门诊特殊病种待遇资格以及转诊转院的申请手续，放在了社区医疗保险工作平台或社区卫生服务中心。广大参保人员可按较低的起付标准、自付比例和优惠的服务价格，在社区卫生服务中心和社区卫生服务站享受到基本医疗服务。医保的结算服务，主要是社区卫生服务机构在参保人员利用社区卫生服务后，提供与参保人员的即时结算服务。有的地方还由街道社区劳动保障工作平台为参保人员垫付医疗费用定期或零星报销。

　　现有政策仅局限在对社区卫生服务报销优惠的层面

　　自1998年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，在医疗保险和社区卫生服务的政策衔接方面，医疗保险管理部门通过扩大社区卫生服务机构定点范围,将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医保支付范围,适当降低参保人员社区就医自付比例等政策措施，引导参保人员利用社区医疗服务。一些地方还探索建立了社区卫生服务机构与医院的双向转诊制度。这些既方便了参保人员就医购药，减轻了参保人员费用负担，也促进了医疗机构的公平竞争和社区卫生事业的发展。但是，这些政策和做法总体上还局限在对社区卫生服务实行报销优惠的层面。我国的社区卫生服务在蓬勃发展，基本医疗保险在快速推进，但两者在其结合点上的机制探索还有待进一步深化。

　　从国外经验看，近些年来的改革明显体现出资金跟着患者走的思路，即鼓励和尊重患者选择，并由政府为患者的选择买单。在购买服务的过程中，初级卫生保健支付制度对于医疗服务提供者的导向作用很大，全科服务机构和全科医师对于支付制度的激励设计反应灵敏。因此，下一步的探索应特别强调通过合理的补偿机制，特别是对基本医疗服务的购买机制；建立起费用控制与医疗服务质量保证机制，促进社区卫生机构和全科医师的竞争；引导社区资源的合理配置，落实分级医疗和双向转诊，从而真正建立起基本医疗保险和社区卫生服务可持续发展的运行机制和管理体制；提高基本医疗保险基金使用效率，保障参保人的基本医疗权益。