社区技术规范设计思路解析

 
中国社区卫生协会 陈博文 　　  
 

　　培训基地

　　社区卫生服务怎样有别于专科医院的职能分工？怎样提供以人为本的主动、连续、综合的社区卫生服务？ 广大社区卫生服务工作者呼吁研发适合国情、符合社区卫生服务模式的适宜技术和技术规范。中国社区卫生协会受卫生部妇幼保健与社区卫生司委托，汇集各方资源， 日前开发完成了一批社区卫生服务适宜技术并形成了技术规范（试用版）。

　　授课教师简介

　　陈博文  中国社区卫生协会副会长兼秘书长。首都儿科研究所研究员。2003年起担任中国医院协会社区卫生服务分会常务副主任委员，中国医院协会理事。先后主持过科技部国际合作项目、“十五”科技攻关项目和“十一五”国家科技支撑计划项目等20余项科学研究。2002年获北京市五四青年奖章。

　　2006年，国务院出台了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》后，我国社区卫生服务开始进入加速发展阶段。到2007年底，全国已建成社区卫生服务中心5000余家，社区卫生服务站两万余家，有社区卫生服务专业医务人员20多万人。由于我国社区卫生服务工作开展时间不长，如何实现社区卫生服务有别于专科医院的职能分工？如何提供符合心理－生理－社会医学模式、以人为本的主动、连续、综合的社区卫生服务？各地都在积极探索。随着工作的逐步扩大和深入开展，广大社区卫生工作者呼吁研发适合我国国情，符合社区卫生服务模式的城市社区卫生服务适宜技术和相应的技术规范，供他们在实践中遵循应用，以提高社区卫生服务能力和服务质量。

　　重在建立综合、连续的服务技术体系

　　去年，中国社区卫生协会受卫生部妇幼保健和社区卫生司委托，根据我国社区卫生服务工作重点和发展情况，在前期许多地方工作经验的基础上，组织医院、预防保健机构、社区卫生服务机构以及高等医学院校和科研机构的专家，针对社区不同居民、不同疾病患者进行服务，开发了一批社区卫生服务适宜技术并形成了技术规范。我们希望通过这些技术规范的不断发展和完善，建立起社区人群健康管理和社区个案管理相结合、社区患者健康管理和社区居民（非患者）健康管理相结合、以人为本的综合连续的社区卫生服务技术体系，为社区卫生服务专业技术人员在服务过程中规范行为，优质服务，加强社区卫生服务机构内涵建设提供帮助。

　　促进服务模式转变 

　　社区卫生服务是家庭医生团队工作模式，具有提供一对一契约（责任）式、主动、连续、综合、协调、可及卫生服务的特点。对此，在研究制定《规范》过程中，专家们强调，适宜技术应能促进社区卫生人员转变服务模式，促进预防为主，防治结合的工作方针的落实，促进传统的医疗服务与不良生活方式的干预相结合，促进卫生服务由被动服务转变为主动服务，为居民提供生命全过程和疾病全过程服务。

　　在《规范》制定过程中，我们认为，必须认识到全科（家庭）医学是不同于传统意义上的医学专科，全科（家庭）医生不是传统意义上的专科医生，全科医生也不是各专科的简单集成。因此，我们不应该要求全科医生全面掌握各医学专科技能，达到专科医生水平，而应按照全科（家庭）医学的规律和特点，要求全科（家庭）医生和其他从事社区卫生服务的卫生专业技术人员。

　　该《规范》的设计必须要考虑到以上情况，分清社区医务人员和医院专科医生的职责，分清社区医务人员和预防保健机构卫生专业人员的职责。社区卫生服务机构应着重开展居民的健康管理、常见病早期筛查发现、已明确诊断的慢性病患者的长期随访管理，开展规范治疗，预防干预不良生活方式，预防和早期发现并发症，及时转诊等工作，最终达到提高长期控制率，降低患者并发症发生率，提高患者健康水平的目的。



　　“技术规范”的六大条件

　　我们希望研发的社区卫生服务适宜技术和技术规范具备以下条件：

　　转变观念，分工协作

　　消除疾病防治社区专科化

　　《规范》提出，把疾病防治工作从专科转移到社区来，并不是要求在社区设立治疗不同疾病的专科门诊，也不是要求社区全科（家庭）医生达到专科医生对某种疾病的诊治水平，这是不可能的，也不是社区全科（家庭）医生工作任务所要求具备的能力。社区卫生服务适宜技术和技术规范，力求避免将社区全科（家庭）医生按医院专科医生的要求来设计。

　　建立以人为本的防治理念

　　变被动服务为主动服务 

　　在制定《规范》过程中，专家们认为，应根据不同的服务对象提供不同的服务。对健康居民，特别是老年人、妇女、儿童等脆弱人群，进行主动、定期的健康管理，提供有针对性的健康教育，预防疾病危险因素发生，消除和控制已有的疾病危险因素，并对疾病进行早期筛查；对已患慢性病患者，通过主动性服务提高患者依从性，加强对疾病的控制，预防并发症的发生，从而提高患者的生活质量和健康水平。在具体的技术规范中，设计了明确的居民/患者的健康管理流程，转诊流程。明确规定评估-分类-处理的服务流程，每一步工作都有所依据。同时也对流程中每一个环节的服务提出了具体的要求，从而规范社区医务人员的行为。

　　抓主要矛盾

　　把复杂问题简单化

　　专家们认为，针对不同的人群，要有不同的管理思路。在社区健康人管理中，根据我国人群中常见健康问题及现有医学水平，明确疾病筛查的种类，着重关注心理问题和生活方式问题；在慢性病患者的管理中，关注其疾病最重要且社区易测量的指标变化，要求社区全科（家庭）医生对有急性并发症出现或其他疾病的患者，要及时转诊到上级医院并在转诊前按《规范》进行必要的处理；对于不能在社区进行健康管理的患者，社区全科（家庭）医生必须抓住主要矛盾，以提高患者的治疗依从性为切入点，通过长期、连续、综合的随访管理，提高患者的治疗率和控制率。

　　发挥全科优势

　　提供综合连续服务

　　社区卫生服务的一个重要特点是提供连续性的服务，而原有的医疗模式在医生和患者之间没有固定的联系，医生和患者之间互不熟悉，是一次性服务。在适宜技术规范中要求将医生与患者的关系固定下来，鼓励社区全科（家庭）医生采用主动随访的方式为患者提供连续性的服务，从而密切医患关系，提高患者的依从性，保证其治疗的连续性。

　　《规范》提出，医生在提供服务的过程中，要能够综合考虑患者的生理、心理、社会和家庭因素对疾病的影响，有针对性地提供综合服务。

　　科学管理

　　调动各方积极性

　　《规范》的制订工作，不仅仅是自然科学属性中的单纯技术问题，还包括卫生管理、卫生经济等社会科学的问题。专家组试图在社区卫生服务适宜技术研发中，注重自然科学和社会科学的结合，希望在评价社区卫生服务绩效时，注重社区卫生服务的远期效果和近期效果的结合，注重过程指标和结果指标的结合，注重健康指标和财务指标的结合，平衡服务数量和服务质量的关系，平衡居民（患者）满意度和居民（患者）需求的关系。要使社区医务人员的收入与规范的执行程度，与服务绩效挂钩，以此来提高管理效力，降低管理成本，控制医疗费用。

　　不断完善  因地制宜

　　《规范》目前已经制定完成了包括社区健康档案在内的11个试用版。专家们认为，目前该规范正在试点过程中，还需要不断完善，因此，欢迎试点地区的社区卫生工作者和管理者，在试点过程中，提出修改建议。

　　另外，专家们认为，由于各地社区卫生工作开展的程度不同，条件不一，因此，要根据当地的情况，加以参考。可以因地制宜，选择适合当地可以开展的适宜技术，进行探索。