没有最好 只有更好

□本报记者 孟庆普□ 
 
　　公立医院作为卫生事业的重要资源，其发展历来是我国卫生改革的重点。虽然国家已经出台了大量有关公立医院改革的相关政策，但目前公立医院的改革仍举步维艰。“公立医院改革是个世界性难题，很难找到一种普遍适用的改革模式。”今年已经是第11次参加全国卫生工作会议的宁波市卫生局局长何一天说，改革必须与国情相结合，与当地实际相结合，与经济社会发展的总体进程相结合，从这个意义上看，公立医院的改革方案和路径选择“没有最好，只有更好”。

　　公立医院改革难在哪儿

　　“目前的公立医院无论管理体制还是运行机制都非改不可。如果改革越往后推，成本会越高。”广西壮族自治区卫生厅厅长高枫用“四不像”来形容当前的公立医院现状：不像计划经济条件下的公立医院。计划经济条件下，政府全权负责医院的运行，“吃喝拉撒睡”全包，而现在公立医院却成了“不吃草又要跑的马儿”。不像市场经济条件下的公立医院。在完善的市场经济下，看病就医由第三方付费，医院只是医疗服务的提供方，而我国公立医院，除了提供医疗服务外，还要承担诸如医疗欠费等问题的压力。不像社会举办的非营利性医疗机构。公立医院院长可以拿着银行的巨额贷款，“一拍脑门儿”就盖大楼、买设备，而那些社会非营利性医疗机构绝对不会这么干。公立医院虽然不是营利性医疗机构，但天天都要想着挣钱养活自己。事实上，在按公司方式运作的医院里，经济利益成为很多院长的主要追求。

　　青岛市卫生局局长曹勇说，目前的很多政策使公立医院的压力越来越大：药品降价不商量，医院药品加成一降再降，但医务人员劳务价格却没有提高，财政投入也没有增加。医院只能想方设法赚钱养活自己。

　　何一天认为，公立医院改革之难突出表现在医疗服务行业的特殊性上。医学专业性很强，很多疾病发生机理并不清楚，属于在实践中不断完善的科学。这种特殊性决定了医疗服务的不确定性，也决定了很难用行政命令来规定医生的一张处方值多少钱。其次，平衡公立医院的公平和效率难。重庆市卫生局局长屈谦说，一方面，公立医院必须成为优质医疗服务的提供主体，体现公益性、公平性；另一方面，作为医疗市场竞争的主体，还必须提高效率，尽量满足不同层次的需求。

　　浙江省卫生厅厅长李兰娟认为，人们在谈论公立医院改革时，忽略了一个背景，那就是很多出现在公立医院尤其是公立大医院的问题是卫生服务的网底不健全造成的，大量小病应该在基层解决，但病人纷纷涌向大医院。所以，公立医院的改革还有赖于健全卫生服务的网底。

　　采访中，几位厅局长表示，新中国成立以来，公立医院一直是作为国家公共卫生医疗机构的主体而存在，肩负着社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担，是带有公益性和社会福利性的机构。与这一体制相匹配，也形成了一整套相应的管理运行机制，包括人事制度和分配制度。因此，公立医院的改革还涉及现行的事业单位人事制度改革。而这一点，又与我国的行政管理体制密切相关。

　　如何优化改革的外部环境

　　“公立医院改革是道难题，破题的钥匙就在政府手中。”有过多年三甲医院院长工作经历的内蒙古自治区卫生厅厅长杨成旺说。体现公立医院公益性主要责任在政府，需要政府政策和经费投入做支撑。他举例说，自己原来工作过的三甲医院是自治区医学科研中心之一，但政府每年的投入用于给离退休人员发工资后所剩无几。为了生存和发展，医院只能拼命挣钱。因此，政府首先应该解决公立医院投入和补偿机制中的问题。“这是公立医院保持公益性的前提。”

　　浙江省卫生厅厅长李兰娟说，政府的责任还体现在制定科学合理的区域卫生规划上。根据区域人口和经济社会发展水平，确定公立医院数量、床位数以及设备的配置。只有规划先导，优化资源配置，才能充分发挥政府对公立医疗机构的宏观调控作用。“这种规划必须要落到实处，而且要以法律法规的形式固定下来。”    

　　在此基础上，要对公立医院确定清晰的定位，重点是界定政府与医院的关系。杨成旺说，公立医疗机构是承担一定福利职能的社会公益性事业单位，而现在很多地方医院是政府的附属物。政府直接组织医院，医院大多仍属国有，人员编制要政府审批，经费依靠财政，普遍具有行政级别。在内部运行机制上，医院作为市场化的竞争主体，缺乏与之相适应的制约制度。

　　与公立医院的定位相对应，其补偿机制要科学合理，投入要有重点，有针对性。给医院补偿什么，补偿到什么程度，哪些基本全包，哪些包一部分，要有明确的规定。在这方面，宁波市进行了探索。何一天说，去年，宁波市政府出台县及县以上公立医院经济补助政策实施意见。结合宁波实际，确立了坚持定向补助和购买服务相结合、增加财政投入和控制医药费用保障群众受益相结合的原则。所谓定向补助，主要是用于支持改善公立医疗机构改进基本医疗服务条件和开展公共卫生服务。同时，通过购买服务的方式提供财政补助，既保证基本医疗服务公平性，又提高资金的使用效率。比如，政府建立县以上医院基本建设实行项目库制度，对符合区域卫生规划的新建、改扩建项目，由发改委、财政和卫生部门根据项目功能、规模及建设标准给予核定，并纳入这个项目库，其建设基金由同级财政安排为主。为保证政府的投入真正用在老百姓身上，建立廉价药物制度，要求医院用高价药必须控制一定比例，并实行考核，以控制医药费用。

　　选准改革的突破口

　　“在解决了外部投入问题后，公立医院改革的关键在卫生系统内部。”广西壮族自治区卫生厅厅长高枫说，随着公立医院补偿机制、科学管理体制的建立和完善，公立医院改革发展的外环境会逐渐改善，卫生系统内部需要转变服务理念，淡化经济利益驱动，把积极性转移到为病人服务的轨道上来。此外，如何加强监督管理，防止出现新的平均主义和大锅饭，提高医院效率和医疗服务质量，也是我们面对的问题。

　　青岛市卫生局局长曹勇说，政府部门要把减轻群众医药负担和增加公立医院财政补助相结合，减轻负担在前，增加财政投入在后。青岛人均门诊费用增幅这两年远低于GDP增长，远低于城乡居民收入的增加幅度，这是因为重大设施建设医院不掏钱，完全由财政投入。有政府财政做后盾，青岛正在致力于建立严格规范的公立医院管理制度，突出强调三件事，即医疗质量、服务质量、学科建设。

　　重庆市卫生局局长屈谦说，公立医院管理和内涵建设头绪很多，必须选好突破口。针对医疗机构重业务轻管理，经济行为不够规范的现象，去年以来，重庆市把加强医院财务管理作为突破口，推出了“财务管理年”活动。这项活动根据财经法规制度和卫生机构资金运行的客观规律，制定适宜卫生经济政策，实行卫生经济效益和社会效益有机结合的经济管理，其主体是医院财务管理。目前，全市90%以上的公立医院达到标准，整体效果非常好。