维护公益性不能成为空口号

  □本报记者 陆铁琳□
 
 　　维护公益性钱从哪来

　　在2008年的全国卫生工作会议上，已经当了10多年山东省卫生厅厅长的王天瑞向记者回忆了一件自己干得“很硬气”的事：

　　该省一所建得非常漂亮的公立大医院，三番五次请他参加新门诊大楼剪彩仪式，他拒绝了：“不是不支持医院的工作，而是作为一个卫生厅长，我怕被老百姓戳着脊梁骨说‘医院从老百姓的口袋里掏钱给自己盖楼’。事实确实如此，政府对这个医院的财政投入少得可怜，甚至连给医务人员发基本工资的钱都不够，建大楼的钱是从哪里来的呢？”

　　王天瑞讲的这件事反映了一个非常突出的问题——政府如何突出卫生事业的公益性，坚持惠民利民？

　　卫生部部长陈竺在今年的卫生工作报告中明确指出：“卫生事业的主要责任是维护和增进全民健康，促进人的全面发展，不是通过治疗患者而获取经济收益。”但是现实的状况却是，公共医疗卫生的公益性质弱化已成为当前人民群众反映最强烈的重大民生问题之一，甚至不能保证群众“病有所医”。

　　每年的全国卫生工作会议，代表们经常忧心忡忡地讨论这个问题，但是讨论又常常是在一番“慷慨激昂”之后“无疾而终”。问题很现实：“钱从哪里来？”要保证公共医疗卫生的公益性，政府必须承担起主导作用，加大对卫生事业的投入。可事实却是，政府在全国卫生事业总支出中的承担比例在逐步缩水，目前只占17%，个人现金卫生支出占的比例在2006年占到了近50%，在医疗费用上，个人的支出比例就更大了。来自权威部门的统计数字显示，截至2006年底，全国各级公立医疗机构资产总额7463亿元，负债总额2057亿元。专家认为，这一方面说明政府对公立医院的投入不足，另一方面也说明医院有超前发展的问题。

　　钱没到位怎么办

　　在今年的全国卫生工作会议上，代表们热议即将开始的医疗卫生体制改革，大家的关注点兴奋点一致落在了“城市医疗机构运行机制和管理体制”问题上。如何才能突出城市公立医疗机构的公益性？其补偿机制应该如何建立？

　　王天瑞分析说，近年来，卫生系统虽然采取了一些措施，试图维护公立医疗机构的公益性，但是这些都不是治本之策。最关键的是要切断医务人员与药品之间的经济利益联系，也就是解决“以药补医”问题。国家给医疗机构的药品加成特殊政策，在一定历史时期对公立医院的发展起到了一定程度的积极作用，但这也是造成医药费用上涨过快的利益驱动之一。可如果取消“以药补医”，对公立医院的补偿谁来承担？

　　王天瑞认为，在财政没有明确对公立医疗机构怎么补偿的情况下，在逐步取消“以药补医”制度的同时，可以从3个方面入手来突出城市公立医疗机构的公益性问题：第一，适当调整医疗服务价格；第二，切断医疗服务与药品的经济联系；第三，政府要加大对医疗机构的监管力度，严格控制大型医疗设备、新技术、新材料和新药品的临床准入，从数量、规模和应用范围来加以控制。维护医疗卫生事业的公益性，必须首先进行制度设计，然后进行政策调整，政府的监管也要进一步跟上。“但是归根到底，财政对公立医疗机构的补偿必须有一个明确的方案，不能光靠医院自己折腾！”

　　虽然全国性的医改还没有正式开始，但是很多地方的卫生部门还是开始对如何维护公立医疗机构的公益性进行了积极的探索。济困医院和济困病房被认为是已经发挥了积极作用的一种做法。山东规定二级以上公立医院必须建立针对困难群体进行医疗救助的惠民病床，惠民病床数不得低于医院总床位数的5%。一些地方开始试点的“单病种限价收费”也取得了很好的效果。山东目前县以上综合医院按“单病种限价收费”的病种不得低于20个，专科医院不得低于5个。安徽省卫生厅厅长高开焰说，安徽省试点“单病种限价收费”的病种，其费用比原来平均下降了15%，老百姓很欢迎，决定进一步扩大试点。他说：“只要能体现医疗卫生事业的公平性和可及性的做法，我们就会去尝试。”

　　如何投入才科学合理

　　陈竺指出，落实公共医疗卫生的公益性质，必须重点着眼于政府举办的覆盖城乡的公共卫生服务体系和医疗服务体系，一方面要坚决执行和落实现有的政府补助政策，另一方面要随着公共财政实力的不断增强而加大投入。很多代表都表达了这样的观点：医疗机构和医务人员的利益关系如果不作调整，公立医疗机构的公益性难以体现。

　　如何投入才是科学合理的呢？专家认为，对公立医院的投入不能回到计划经济时代那种按人头或者按床位拨经费的路子。卫生部统计信息中心主任饶克勤考察过很多国家的医疗制度，他说：“目前我国实行的按项目支付卫生事业费用的制度是效果最差的制度，是拉动医药费用过快增长的又一大因素。这种制度按耗材的数量来收费，将诱导医疗机构进行大检查、开出大处方。”

　　会议代表普遍认为，党的十七大提出，要建立“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。为实现这个目标，公共财政就应该对公立医疗机构进行补偿。深圳市卫生局局长江捍平建议，为了突出医疗机构的公益性，必须把“养人”和“养事”相结合。“深圳医疗机构的临时聘用人员非常多。如果政府不养人，人的利益驱动必然会造成在医疗卫生工作中减弱医疗服务的公益性，甚至是完全背道而驰。”他建议可以参考香港对公立医院的投入方法，实行“包干预付”制度——由政府核定一个最基本的医疗服务标准，按照这个标准给医疗机构核定支出标准，每个住院病人连吃带住一天100元，如果超出了这个标准，政府就可以拒绝支付。这种方法可以切断医务人员的收入与医院的服务量的经济联系。

　　好几位代表建议，财政要做到按基本医疗服务的质和量来投入，就必须界定清楚“基本医疗卫生服务”包括哪些内容、标准是什么、以什么样的质和量来衡量医疗机构提供的服务是否达到了这个标准。

　　陈竺部长已经在2008年卫生工作报告中界定了“基本医疗卫生服务”的内容。他说，很遗憾卫生系统这么多年来没有对“基本医疗卫生服务包”界定清楚，并表示卫生部门的当务之急就是要尽快组织专家，配合有关部门把这个“包”界定清楚，为政府对卫生的财政投入提供依据。

　　“突出卫生事业的公益性”不能变成一句空口号。突出公立医疗机构的公益性质，卫生系统已经在行动。