镇江医保：小步走 不停步

□本报记者  金永红□

　　江苏省镇江市作为13年前国务院确定的城镇职工基本医疗保障制度改革试点城市之一，有70万市区人口，其中62.9万人拥有医疗保障。该市市政府副秘书长林枫说，当地坚持按照“走小步、不停步”的原则，已初步构建了一个让大多数居民享有基本医疗保障的体系。

　　一体化合作医疗覆盖城乡

　　林枫说，镇江已经不再按照城乡“二元化”的居民身份构建医疗保障方式。当地有两种医疗保险方式，除了1994年设计的由职工和退休人员参加的统账结合的基本医疗保险外，还有一种城乡居民非从业人员参加的合作医疗保险。医疗救助制度则覆盖到了城乡经济困难人群。这三大板块，使镇江居民就医不再是难题。

　　林枫说，镇江的合作医疗保险其实就是居民医疗保险，当地从2000年就已经开始探索建立这一保障方式。首先建立了职工子女和学生医疗保险。2003年，又为城镇经济困难的低收入人员和乡镇企业职工建立了住院医疗保险。2004年，正式确定建立合作医疗保险。这一保险，覆盖到了职工子女和学生、农民及没有基本医疗保险的或住院保险的城镇居民。

　　据了解，该市的合作医疗保险从一开始，就重点解决了财政支撑问题。按规定，男60岁以上、女50岁以上的人及医疗救助对象全部由财政来缴费参保，其他城乡人员个人缴一部分费用，财政补助一部分。合作医疗保险的缴费水平经过调整，今年达到每人每年100元，市、区两级财政每人每年补助50元，个人缴费50元。 

　　镇江在2004年合作医疗保险刚推出时，有人有疑问，说完全由财政负担一部分居民的参保费用，而个人不缴费，不符合保险的原理。（下转第7版）


　　（上接第1版）但是，当地政府考虑到：一方面合作医疗保险不设个人账户，报销的比例不高，个人还需支付大量费用；另一方面，政府要体现责任，经费要重点投向老人和穷人，所以个人不缴费参加合作医疗保险并没有破坏这个制度，反而为吸引居民参保带来了很大的方便，也能提高运行效率，所以政府坚持了补助重点人群的思路。政府的这一决定，得到了居民的认可，到去年年底，镇江市区29.89万人参加了合作医疗保险。

　　医保“团购”基本医疗服务

　　记者不久前来到镇江市京口区健康街道社区卫生服务中心时，该中心正在开社区服务团队负责人碰头会。这家中心从二级医院转型成为社区中心。经过多年与医疗保险的磨合，已经有了非常强的节约成本意识。由于考虑到中心要承担很多医疗任务，人手紧张，所以派出了50个人从事社区卫生服务。该中心曹副主任告诉记者，他们现在做社区做服务，主要压力有两个，一是政府为居民补助的社区公共卫生经费，是按照花钱买服务的思路设计的，卫生局要按照13个项目考核中心，大家的工作合格了，才能全额领到政府的补助。另一方面，要尽最大努力留住社区里的参保人在本社区看病，否则中心就得亏本了。曹副主任所说的留住病人，是因为镇江市从今年开始，调整了结算方式，对患高血压等参加合作医疗保险慢病患者按照诊疗人头付费，由社区卫生机构管理辖区内参加合作医疗保险居民的医保费用预算，一旦超支，就得医疗机构自己“消化”。

　　健康街道社区卫生服务中心今年要管理辖区内7000多个合作医疗慢病参保居民的医保预算费用，大约是34万元。这笔预算，对社区中心来说，是个“烫手的山芋”。因为当地参保人是自由就医，可以选多家机构看病，社区卫生中心很难掌握参保人都去哪里看病了。一旦有了大病患者，费用立刻就用掉一大部分。“但是我们不能不接这笔预算，镇江老百姓基本上都有医疗保险，在我们中心就诊的患者中，78%有医保，社区站里医保患者占90%。中心执行药品零差率和减免费用之后，一年药品结余会减少300万元，再不接这34万元，收入会更少。所以我们得想办法为社区的慢病患者服好务，让他们充分信任我们，才能留住他们。”

　　“医疗信息很难对称，在医、保、患三者构成的博弈关系中，老百姓处于弱势地位，因此需要通过提高参保率，形成医保的‘团购’体系，才有可能均衡博弈关系。”林枫认为。在镇江，“团购”的积极作用已经明显体现出来。为了能让辖区的病人“听话”，社区卫生机构对政府提出的药品零差率、减免部分医疗费用等要求都在全力执行，以吸引病人到社区就诊。健康街道社区卫生服务中心的社区团队，基本上都是在工余时间下社区建健康档案和开展慢病管理。

　　另外，医保部门的“团购”，在对参保居民的各种优惠措施上，也体现出一种“钓鱼”效应。正东路社区卫生中心负责人俞婕告诉记者，今年9月底，医保部门为参保居民开展“访老送温暖”活动，医保局让社区中心承担为社区参保居民的健康体检。这笔医保费用也不好挣，中心要向医保局交申请和承诺书，提交活动实施方案，安排好各科人员，达到了服务要求才行。

　　博弈关系协调挺难

　　镇江市医保结算中心主任李一平介绍，通过10多年的探索，镇江对定点医疗机构的医保费用结算管理办法，经历了5个阶段的调整。从最初的“定额结算、超支不补、超收上交”的按服务单元付费机制，到现在引入的“就诊人头付费”办法，目的是想形成“一切以病人为中心，资金跟着病人走”的激励引导机制。

　　通过10多年严格的结算管理，现在镇江参保人员的医疗费用负担只有17%，低于全国其他城市。从2006年开始，镇江市不断提高基本医疗保险参保人在社区就医的报销比例，今年报销比例达到85%，比三级医院高25个百分点。对参加合作医疗的居民，社区直接补偿他们20%的医疗待遇，还能减免挂号费等费用。

　　记者在江滨新村社区卫生服务站看到，一位来帮老伴取药的老大妈，一共开了72元的药，自己只付10元。

　　由于政府的很多优惠政策向社区倾斜，使镇江的社区卫生发展很快。2004年，该市只有9家社区卫生服务机构，到2006年，就达到30个。社区机构的业务收入也在上升。

　　与社区的快速发展不同的是，对当地医院来说，遇到的困难更多了。由于医保部门的严格管理，镇江市区医院的管理水平不断提升，业务收入增长速度基本上与当地经济发展水平一致。但是，由于市区的 7所医院10多年来消化了大量超过控制总额的医保费用，其负债率也从1995年的25.49%上升到38.91%，面临着较大的经济压力。另外，从今年3月开始，该市医院总的参保人员就诊人数下降了6.5%，这使医院面临新的挑战。