新医改将面临哪些考验

新医改政策还未出台，随着卫生体制改革基本思路和总体框架的确立，不少从事卫生事业管理研究的专家学者，围绕保障国民健康的目标，开展卫生筹资、建立完善的医疗机构管理体系等方面的研究。由华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院博士生导师方鹏骞教授带领的研究团队，承担着四项国家级卫生发展与医院改革研究课题，取得了一批研究成果。近日，该研究团队成员以独特的视角和思考，就我国公共政策、制度设计与医药卫生体制改革问题进行了座谈。  

　　医改的现实意义和价值取向
　　博士生导师、教授方鹏骞——方案制订应留有余地
　　判断医改的一个重要伦理价值维度是社会公平、正义。但不容忽视的事实是，由于资源与生俱来的稀缺性，我国的经济水平和实力，远不足对所有社会成员实施平均化的医疗保障和卫生服务。就政策的价值取向而言，应尽可能实现保持社会均衡状态的目标，即政策主体应努力协调公平与效率均衡和不同主体之间的利益均衡。
　　首先是公平与效率的均衡。以尽可能小的不公平换取尽可能高的效率，或者说以尽可能小的效率损失换取尽可能大的公平。
　　其次是不同主体间利益均衡。各个社会阶层的利益都能得到保障，是医改社会均衡的基础保障。卫生行政部门、医疗卫生机构、药品生产商及供应商、患者构成医疗卫生事业这个复杂系统的主体要素。其中，医疗卫生机构、药品生产商供应商和患者因存在经济利益冲突，会相互竞争或为控制更多的权利与资源而努力。如果三方力量失衡，卫生行政力量应通过行政干预方式，帮助弱势方进行利益表达和诉求，牵制其他各方，以纠正和调节这种结构上的失衡。
　　第三，医改是公共政策的一部分，只有遵循公共政策的制定程序，医改方案才能体现大多数人的意志，才会更具有操作性。
　　基于此，建议在推行医改的过程中，在我国不同地域、不同层次、不同的发展阶段，政府主导与市场机制要相互补充，发挥不同的作用。政策制定要遵循公共政策制定的原则，贯彻自下而上、民主协商的精神。医改推行需要多部门合作。由于各地经济发展不平衡，医改政策应给地方政府留有操作空间。

　　医院管理博士、湖北省中山医院院长宋发彬——推行医改不能一刀切
　　医改方案出台在即，深化医疗体制改革，首先要处理好医疗服务的公益性和市场经济体制之间的关系。换言之，政府必须提供必备的政策条件，否则会造成医疗服务机构强为“少米之炊”，违背医学事业发展的客观规律。
　　其次,医改应完善几个措施，即政府行为的区域卫生规划是基础性措施；严格的执业准入制度和分级医疗制度是重要措施；政府进行合理补偿是完善医保制度的关键性措施；理顺管理体制，改革运行机制，营造发展环境是必要措施。同时要认真处理好医疗资源的配置及医疗服务分配关系，否则医疗事业的进步没有活力。
　　推行医改切忌一刀切，不能一阵风，也不能一口吃成胖子。不仅
医改制度设计要切合实际、统筹兼顾，还要依靠足够的政府行为推进
改革。

　　公共管理博士，讲师高红霞——政府及公众利益须统一
　　医改涉及国家利益和公众利益，也涉及部门利益和集团利益。从某种角度讲，医改的推行是对部门利益现有格局的调整。
　　按照职权划分，医改要使各方利益均衡是很困难的事。特别对于政府利益，虽然经济人的特点决定了政府本身具有自身的利益，但在实现国家利益和公众利益的基础上，政府部门应在职权范围内，跳出政府利益划分的障碍，按照“执政为民”的要求，用“公”心制订方案。正如高价值的政策源于科学的制定，其过程需要政策理论工作者、特定政策的制定者和研究者三方共同努力。
　　所以，医改方案应达到政府利益和公众利益的统一，应加强政府部门的权力监督体系建设，协调好各部门的利益，让百姓真正受益。


　　“四分开”考验政府执政能力
　　卫生政策博士、湖北省新华医院副院长全晓明——要把责权利分清楚
　　“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”的重点不在于形式，而在于责和利的明确和分开。如“管办分开”不能简单认为是公立医院转制，医院不再属于卫生厅局了，其本质在于监管者和医院的责权利划分清楚。
　　我国目前的问题是，“管”的部门明确，但管得不够。“办”的部门代表国家对公立医院行使所有者职能的机构缺位。“管办分开” 须要“管”和“办”都得到落实和加强，否则就是把“一个空壳分成两个空壳”。就像“医药分开”，只要不从机制上使药品收入和医院收入脱钩，不管药房开在哪里，医生都有办法从中赢利。

　　博士研究生张莉——推行“管办分开”需存利祛弊
　　对于我国“管办分开”的各种尝试，我们在开展《我国公立医院法人治理及其路径研究》的课题研究中，开展了详尽的实地调研，发现现有的各种模式存在不同的利弊。
　　“管办分开又分家”模式的特点，是出资人权力集中到卫生行政部门以外的一个独立的国有机构。由其进行医院运行管理的好处，在于专门机构专业化管理，利于资本运作和日常管理，弊端是管办职能交叉，权责不清，管理成本增加，效率降低。
　　“管办分开不分家”模式是出资人的权力相对集中到卫生行政部门，管办职责分开，机构不分家。好处是有利于保持管理的系统性和完整性，但要求卫生行政部门内部管办制度和职责划分必须非常明确，否则可能换汤不换药。
　　还有一种形式是组建非营利医院管理中心，设立理事会，在民政部门登记，性质为民办非企业单位。医院用人、分配及限额以下项目建设和设备采购的决定权归医院管理中心。此种做法的好处是“办” 医院的人员熟悉情况。不足的是由于理事会成员全部来自医院内部，缺乏外部监督和制衡机制。
　　上述做法均收到明显成效，但也出现一些新问题，如医疗新增财政投入先进入专司“办医”的部门，再流向公立医疗机构，“管医”主体卫生行政部门被游离在外等。


　　公立医院改革是难点
　　卫生政策博士、湖北省新华医院副院长全晓明——须兼顾医患两大利益群体
　　在有关医改的大讨论中，全国600万医务人员的声音几乎被“屏蔽”，这是不正常的。
　　公立医院改革应兼顾患者和医务人员利益群体，伤及任何一方，改革都不可能成功。
　　目前，公立医院改革的政策尚不明朗。由于国家明确要大力发展社区医院，一些地方政府有了限制大医院发展的“反应”，医院申请增加床位或者人员编制等已很难。
　　其实，我国各级医院应形成不同层级的清晰架构。医院能否发展决定于医疗需求，不是政府的意志，即使政府尽力培育社区医院，短期内也很难改变市场对大医院的扩张需求。在现阶段，对“公立医院” 、“公益性”、“卫生事业单位”等概念的界定并不明确，政策对公立医院发展的支撑明显不足，尤其是人事制度改革严重滞后，直接影响医院运行效率。
　　政府应坚持让大型公立医院接受市场竞争的洗礼。因为，实践证实竞争可促进医疗质量、服务、价格、环境、诚信以及医院文化建设的发展，只有以市场为导向，医院才会去开展服务营销，去研究患者的需求，优化服务，保证效率，让百姓满意。

　　博士研究生张佳慧——公立医院筹资将多元化
　　公立医院开展多渠道筹资的必要性是毋庸置疑的，今后筹资的主渠道，仍可能以有限的政府投入和全民医保严格付费机制下的医疗服务收入为主，所以需要广开渠道，动员社会资本参与到公立医院的建设和发展中来，如社会捐赠、银行贷款、项目融资、公私合营、民营资本改组重构等。
　　医疗领域是一个极易产生市场失灵的特殊环境，政府干预作用必不可少，即政府应充分发挥规划、监管、购买、信息发布四方面的作用。其中，政府制定相关规则非常重要，哪些资金应该或可以进入，资金如何运行及退出等，都应有章可循、有章必循。

　　医院管理系副教授陶红兵——控制费用增长是“重头戏”
　　医改的目的之一是控制医疗费用，需要认真分析医疗费用增长原因并制定控制策略。目前，我国医疗费用增长涉及的原因很多，进行控制是复杂的系统工程，但有效控制卫生费用分配的流向，不失为一种手段。
　　据资料，2002年我国共有医院17148家。其中，三级医院977家，占医院总数的5.9%。这些医院的收入约2175.77亿元，占全国医院收入的54.73%，占当年卫生总费用的37.05%。由此看，政府有必要通过“三医联动”等手段，控制三级医院的收入额度，对超过政府控制额度的医院收入上缴国库。同时核定医院的支出额度，支出额度大于收入额度的由政府补助，支出额度低于收入额度的部分留用。
　　当然，确定三级医院的收入核定数，需要完善社区卫生服务、医疗价格调整以及合理引导居民就医行为等配套措施。对三级医院中适宜开展特需医疗服务的医院，应允许其对外扩张走营利性发展的道路。


　　摆正政府主导与市场机制关系
　　医院管理博士研究生李文敏——政府主导与市场机制缺一不可
　　公立医院是政府主导还是市场主导，一直是焦点问题。在我们进行“公立医院法人治理及其路径研究”过程中，对江苏宿迁的改革进行了详细的调研。
　　宿迁的改革主要是通过社会化和股份制改造，使大量的社会资本进入医疗领域，通过资产置换、招医引资等办法，扩大优质医疗资源总量，新办医院56个，并对10个县级以上公立医院进行产权置换。对此，社会各界褒贬不一。评判一项改革是否成功的标准是什么？如果一项改革涉及各方利益最大化，达到双赢的局面，这项改革就是成功的。宿迁通过改革，使医院竞争加强，医疗服务价格下降，政府可集中财力专注公共卫生服务与医疗保障体系建设，政府、医院、医院职工及患者都不同程度地得到了好处。
　　通过对比分析，发现宿迁医改取得成效的一个重要原因，是政府主导了一场市场化的改革，而不是医院层面的改革。也就是说，宿迁的改革不仅仅是医疗卫生体制的改革，而是包括政府、公共事业在内的社会性改革，完全是政府的行为。相比之下，其他地区的医院改制等产权制度改革大多是一种医院行为，没有上升到政府层面，相关配套措施跟不上，改制后必然出现许多障碍。
　　所以，医改中政府主导与市场机制缺一不可，而且在相当一段时间内，市场机制与政府主导将取长补短，有机结合发挥作用。但现阶段，公立医院的改革仍需政府来推动。

　　医院管理博士研究生董四平——补供方与补需方不是同一问题
　　有关新医改政策，目前对明确政府与社会的投入责任，建立和完善政府卫生投入机制，已经是一种共识。但对政府投入直接补供方还是补需方，仍然存在分歧。医改方案多元化和出台时间一再推迟，不难看出政策决策的艰难性。
　　从公共经济学的观点来看，补供方和补需方是两种不同的方式，诸如公共服务的生产和提供，前者是技术过程，后者属于制度安排，两者表面看似对立，实则不是同一问题。所以，不能简单地把政府主导和市场机制对立起来，而应从不同层面使二者有机地结合，共同推进医改不断深入。据说，医改方案可能采取供方、需方同时补的办法，这样决策是符合科学的。
　　既然补供方和补需方是两种不同的方式，实施起来应在制度层面防止各自可能产生的不足。如补需方需要培育相对完全的竞争市场，补供方则要对供方进行严格的规制和有效的激励，提高卫生服务的可及性，节约管理成本。
　　尽管两种投入方式不同，但却有共同的制度要求，如需要培育充分数量的医疗服务提供主体，这就需要政府减少行政干预与政策歧视，允许多种所有制、不同经营方式的医疗机构存在；部分放松对医院的管制，推进“政事分开”和“管办分开”；建立规范的医疗质量评估体系；完善医疗机构内部治理机制，推进公立医院产权制度改革；建立医疗质量和信息披露制度，促进竞争机制在医疗服务市场充分发挥作用。
　　具体投入方式应依据国情而定，建议政府投入按“服务项目”、“机构级别”、“经济水平”及“居民状况”等不同情况进行补助。如对公共卫生、预防保健等卫生服务项目补贴供方，对基本医疗服务宜补贴需方。对医保制度外的居民直接补贴，并提高新农合和城镇居民医保的补贴标准，缩小不同保障制度之间的不公平性。