医药分开多种模式探路

医药不正当利益纽带是医药体系的各个环节互动的结果，涉及“ 以药补医”机制、医院药房垄断销售、医保第三方制约缺失以及药品价格管制失灵等诸多因素。这些因素就单独而言，并不构成医药不正当利益纽带，一旦诸多因素汇总起来，就形成了我国特定背景下医药不正当利益纽带，成为“看病难、看病贵”的一个主要原因。为了切断医药不正当利益纽带，武汉、南京及上海等地分别尝试了“医药分开”、“药房托管”以及收支两条线管理的改革。上海复旦大学公共卫生学院课题组对这些改革模式进行了系统研究，分析利弊，发现其主要经验有：群众受益是改革目标；强化政府职责是必要保证；多部门共识与协作是重要基础；顾及利益相关者尤其是医疗机构的利益是成败的关键；实行渐进式改革是可行策略。  

  
　　“收支两条线”阻断趋利行为
　　试点简介
　　上海市长宁区和松江区重点尝试了“收支两条线”管理改革。长宁区侧重“完善医保管理、深化社区卫生服务中心运行机制”试点，松江区则重点实施医疗卫生综合改革。
　　为实施社区卫生服务“收支两条线”管理，长宁区专门成立了社区卫生服务管理中心，并由市医保局实行医保费用总额预付。社区卫生服务中心凡设备添置、维修和日常运行经费由区财政支持，业务收入来源包括77％的医疗保险病人及自费病人的收入，可支配收入允许每年按10％的比例增长。长宁区社区卫生服务管理中心负责对社区卫生服务中心的“全科服务团队”进行绩效考核，分配制度以岗位系数＋质量考核＋精神文明指标为主要内容。
　　松江区在综合改革试点中，强化政府对公立医疗机构的经济补偿。成立专门的公立医疗机构管理中心、国库集中支付卫生分中心和公立医疗机构财务管理办公室，实行收支两条线和全面预算管理。公立医疗机构的各项收入全额上缴管理中心，各项支出进行预算管理，根据各医疗机构的工作绩效，确定运行成本及可分配奖金总量，进行双重控制。
　　按照“两级财政、分级管理”的原则，松江区对社区卫生服务中心和区级医疗机构试行不同的收支管理模式。如对预防保健等公共卫生服务、符合区域卫生规划的基本建设由区、镇两级财政投入，而社区卫生机构的预防保健运行成本由镇级财政予以补偿。
　　松江区对医保基金实行总额预算管理，根据病人流向合理调度，使医保经费与医疗机构提供的服务量相匹配。对定点医疗机构按照“ 控制门急诊均次费用、控制平均住院床日费用、控制平均住院天数、控制复诊率、提高工作效率”指标进行考核，满足各项指标的予以足额拨付医保经费，对不合理检查和用药给予相应处罚。

　　试点成效
　　实行收支两条线后，全面预算管理与保证公共卫生服务财政投入体现了政府职能，扭转了社区卫生服务中心的趋利行为，人员收入分配不再以经济指标为导向，医疗机构只有通过加强成本控制才能获得预算结余，根本改变了个人报酬与业务收入挂钩的机制，不仅医保费用在执行总额预付后得到控制，医疗机构支出减少。2006年上半年，松江区20家公立医疗机构预算支出32988万元，是全年支出预算的48. 9％，与改革前相比，各项业务支出减少324万元。
　　随着政府财政加大投入，试点地区大部分社区卫生服务中心的补偿结构发生变化，药品收入由原来的第一位变成第三位，财政补助由原来的第三位升为第一位，从机制上阻断了医疗行为趋利倾向。

　　存在问题
　　首先，从试点情况看，收支两条线管理可能带来的不利后果是工作效率降低。如资金运行要经过二次分配，使社区卫生服务中心或全科医生的工作量与可支配收入之间，看上去没有直接的关系。所以，设计科学合理的激励和考核机制至关重要，需要设计更为直观、可测的指标，建立与此对应的分配机制，否则仍可能使医务人员过度提供服务。
　　其次，卫生行政部门在医疗机构收支两条线管理中不仅承担行业监管职能，还要决定预算结余是用于发展还是返还给医疗机构。如何平衡两者的比例，目前尚无健全的制度或全面的体系作为决策依据，需要进一步明确其职能。
　　第三，由于医疗保险实行总额预付，医保机构从以往针对单个医疗机构的服务监控转变为区域定额预付，加之参保人群自由就诊，很难建立目标人群医疗服务利用与社区卫生服务中心收入之间的良性激励机制。预付总额的确定也存在很大的不确定性，如医疗机构出现较多的年度预算结余时，是否会影响下一年度的预付总额，会对医疗机构注重成本控制有消极的作用。


　　“医药分开”全面推广有难度
　　试点简介
　　武汉市的“医药分开”试点在江汉区北湖社区卫生服务中心率先展开。2005年10月，北湖中心药房正式与中心本部脱钩，转由万佳乐医药有限公司独立经营管理。双方协议，在不改变社区卫生服务中心所有权及职工身份、用药需求、保证药品价格与社会平价药店同步的前提下，北湖中心将药品、医疗器械、医用耗材的经营权、管理权转移给万家乐，成立万佳乐药房并正式营业。万家乐租用北湖中心临街7间业务用房，每年向其缴纳24万租金。北湖中心的8名职工参与万家乐的日常经营工作。

　　试点成效
　　实施试点以后，北湖中心基本上实现了“三赢”，即药价比试点前平均降幅45％左右，药品种类由原来的100种扩充到3000种，不少患者拿着大医院处方来北湖中心购药并接受治疗，得到真正的实惠；“ 医药分开”迫使社区卫生服务中心必须在提高医疗服务质量和改善服务态度上下功夫，使门诊量由原先日均30人次上升到100人次，加上政府的公共卫生服务补贴等，北湖中心实现了经济效益和社会效益的同步增长；万家乐也节省了部分广告费和其他促销费用，做到略有盈利。

　　存在问题
　　首先，实施“医药分开”遇到的突出问题是出现用药意外事件，责任主体较难判定。《医疗机构管理条例实施细则》规定，诊疗活动包括使用药物，在医药分开前，医院出现用药意外引起不良后果，可依据《医疗事故处理条例》进行处理，明确责任后由相应的医疗机构担责。而“医药分开”后，发生用药意外或不良后果，可能出现药店、社区卫生服务机构互相推诿的情况。
　　其次，医药公司和社区卫生服务中心的关系仍有待协调。如改革的可持续性，“医药分开”是在政府没有增加投入、医疗服务费用标准未作调整的情况下，由医药公司弥补社区卫生服务中心减少药品收益后实施的，对后者的正常运营起到重要作用。一旦双方在补偿额标准上产生异议，不稳定的补偿机制将会直接影响改革的实施。
　　第三，“医药分开”模式难于全面推广。武汉“医药分开”的模式目前仅限于社区卫生服务中心，医药公司租用社区卫生服务中心临街房屋开设平价药店，根据其原有的药品销售额来核定房租，对社区卫生中心予以补偿到位，这一模式能否全面推广有待研究。因为，单一的医药公司能否满足大医院临床用药，或补助上千甚至上亿元的药品收益，尚有待研究。


　　“药房托管”政策有待明朗
　　试点简介
　　南京市在我国率先实行医院药房托管的改革试点，有效遏制了医药购销中的不正之风，在一定程度上缓解了群众“看病贵”问题。目前，南京市药房托管大致有三种模式：
　　一是单独式“药房托管”模式。其特点是由单个医疗机构与药品经营企业通过招标的方式进行商谈，单独签订药房托管协议。目前有7个区县约53.8％的医疗机构采用。
　　二是组合式“药房托管”模式。其特点是全区县医疗机构强弱搭配、合理分组，数家医疗机构组团式招标，再单独签约，保证全部医疗机构参与托管，有3个区县约23.1％的医疗机构采用。
　　三是集中式“药房托管”模式。将药房托管与政府部门采购、药品集中采购和完善医疗机构补偿三者结合，以区县为单位，各医疗机构将药品采购权、购药资金的结算权和药品销售收益的分配权委托给政府采购中心运作，有3个区县采用。

　　试点成效
　　南京市推行药房托管试点工作从纠正行业不正之风着手，让患者、医疗机构、医药经营企业三方都得到了实惠，使药品购销利益链中的不正当获利者失去了利益空间，取得了积极的社会效应。
　　首先，缓解了群众“看病贵”问题。政府规定，药房托管的医疗机构必须从分成中间向群众让利。据不完全统计，2006年全市推行药房托管的二级以下医疗机构药品销售近两亿元，直接从处方上让利群众1000多万元。
　　其次，药品费用总体水平降低，基本能够满足不同层次的临床用药需求。医生在没有药品回扣的利益驱动下，减少了大处方和高价药的使用。据统计，托管后的医疗机构平均单处方值为57.89元，比去年同期下降12.47％。
　　第三，遏制了医药购销中的商业贿赂行为。药房托管通过医疗机构公开遴选确定一家医疗经营企业供药并按约定获取一定比例分成，进一步挤压了流通渠道中的不合理利益结构和价格水分，基本切断了医生与医药代表之间的利益纽带。医疗机构由原来的药品“采购员” 转变为药品采购的“监督员”，医药经营企业也派代表参加医院药事委员会的决策与管理，形成了相互监督、相互制约的机制。企业按照医院制订的用药目录保证药品供应，医生按照用药目录用药，规范了
医疗用药行为。
　　第四，改善了医疗机构的经济效益和社会效益。实行药房托管的医疗机构业务量均有不同程度的增加。如雨花台区医疗机构2006年门诊人次较去年同期上升55％，收入增长16.3％，药占比下降3.16个百分点。经济效益的增长使医疗机构有能力开设爱心病房、建立惠民门诊、特困救助等一系列公益性让利活动，吸引更多的患者前来就诊。

　　存在问题
　　第一，医疗机构与药品购销的利益纽带依然存在。由于医疗机构有权选择药房托管受托方，并自行制定院内用药目录，在缺乏制衡的情况下，可能会与医药企业形成利益联合体，不能有效改变过度用药等问题。
　　第二，药品流通局部形成垄断。由于无法获悉医药企业的实际经营效益，医疗机构只能通过招标形式把握利益分成空间。中标的医药企业在打开医疗机构这一重要的药品销售终端后，容易发生局部垄断，出现供货不及时、药品质量不过关等不规范行为。
　　第三，药房托管操作仍需改进和完善。药房托管的目的是让利患者，但这必须有相应的政策保障，须有医疗机构的坚决执行才能实现。否则，药房托管可能使医疗机构与医药企业之间的利益重新分配。
　　第四，进一步推广药房托管难度大。由于国家尚未调整“以药补医”政策，政府对医疗机构的补偿严重不足，药品定价虚高的源头未得到有效控制，推开药房托管的时机和条件并不成熟。


　　实行医药分开改革方案选择
　　实行医药分开的指导思想，是关注激励机制的改革，而不是关注机构改革及人、财、物支配权利的转移。所以，其指导原则应包括群众受益和建立良性激励机制，以完善医疗机构补偿机制为核心，充分调动医务人员的积极性，保证医疗机构协调发展。
　　较为理想的方案是改革公立医疗机构补偿机制，彻底取消药品批零加成，通过增加财政投入和提高医疗服务收费标准，对医疗机构进行合理补偿。
　　根据2006年医疗机构决算测算，2006年全国公立医疗机构药品加成收入共计345亿元。如果计划分三年实现药品零加成，医疗减少的收入按7∶3的比例由财政补助和调整医疗服务收费弥补，2008年需财政补助81亿元，加上73万离退休人员费用补助，2008年两项合计需财政补助198亿元。显然，目前在不能通过显著增加政府投入和提高医疗服务收费标准实现医疗机构合理补偿的前提下，课题组根据国内外
的实践，提出5个备选性改革方案。

　　方案一：药房托管方案
　　这种方案适用于社区卫生服务中心。实质上，药房托管是医疗机构将就诊病人配药产生的未明收益，以对价方式拍卖给了某一独占经营者。医疗机构在药房托管合作协议中处于比较强势的一方，虽然面临利益受损局面，但可扭转医药利益隐性化的现状，适宜的药品销售收入返利比率，对医疗机构有一定的积极性。
　　由于药房托管方案只削弱了药品营销与医生处方行为之间的利益联系，并没有改变医疗机构与药品的利益纽带，还需要配套其他举措，如提高政府投入、提高医疗服务收费标准、药品加成零差率或差别差率、医疗机构收支两条线管理等。

　　方案二：固定收益的医药分离方案
　　这种方案是指医疗机构将门诊药房经营管理权外包给医药经营企业，获得与药品收益无关的经济补偿。其与药房托管的区别是，医疗机构获得固定收益，且病人配药是开放的，由医药企业经营的原医疗机构门诊药房与社会零售药房展开竞争。
　　医疗机构不参与医药企业的利润分配，但有稳定的收益来弥补原有的药品收益，并减少了成本开支。面临生存问题的社区卫生服务机构尤其欢迎该方案。
　　为保持医药分离的长期有效，还需要不断完善医疗机构补偿机制，以消除医疗机构对医药企业经营医疗机构门诊药房所提供的经济补偿的依赖。其措施主要包括提高政府财政投入，提高医疗服务收费标准等。

　　方案三：收支两条线管理方案
　　该方案目前仍适用于社区卫生服务中心。需要注意的是，实行医疗机构收支两条线管理，要求当地政府须具备一定的经济实力，为可能出现的总体收支亏损提供资金保障。除了依靠制度设计中的激励机制和调控作用外，必须强化当地政府在医疗服务提供中的筹资作用，才能保证公立医疗机构持久的正常运转和群众对卫生服务需求的可及性。
　　保持适度规模的公立医疗机构并进行合理配置，是必要的配套措施，既可有效减轻地方政府的财政压力，又能确保居民对基本卫生服务的可及性。

　　方案四：强制药品通用名处方并自由外配方案
　　在不改变现行组织结构和医疗机构补偿机制下，强制实施药品通用名处方，病人可自由选择在医疗机构药房内配药，或到社会零售药房配药。医疗机构及医生不得以任何形式妨碍或影响病人对配药的选择权。作为对医疗机构的补偿，可将处方分为医疗机构内配药处方和社会零售药店配药处方，对社会零售药店配药处方可考虑增设处方费。
　　该方案实施须配套相应的经济补偿措施，如增设处方费，或增加政府财政投入，提高医疗服务收费标准。同时需要强化对社会零售药店的监管，有效提高执业药师水平，加强对外配处方的审核和调配。

　　方案五：全面预付方案
　　由政府或医保部门对公立医疗机构实行费用预付方式，具体包括总额预付、按人头支付、按病种支付、点数法等，促使医疗机构合理用药，减少医疗费用支出，从根本上改变医疗机构及医生的收入与服务量或处方量紧密相关的现状。
　　由于当前医保覆盖面窄，预付制应用范围仍较局限，加上预付制实施所需的基本条件，如病人定点医疗或签约医生，医疗服务规范或标准等尚未具备，该方案只能是一个长远的方案。