我国基本卫生服务研究走向深入

本文承接上一期有关国外基本卫生服务研究状况的介绍，通过对我国基本卫生服务研究进程的回顾，进一步理清了国内关于基本卫生服务的基本概念、内涵界定和属性分类，并从政策层面对政府提供基本卫生服务的必要性进行了理论剖析。——编者  

　　我国的基本卫生服务实践探索可以追溯到上世纪60年代。1965年6月26日，毛泽东发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。随后，全国各地农村涌出了大批赤脚医生（据统计约有102万人），并普遍建立了农村医疗卫生防治网。赤脚医生是那个时代基层医疗体系最重要的一环，对改变当时中国农村缺医少药的状况和农村落后的卫生面貌等起了一定的积极作用，也为国际社会基本卫生服务思想的提出奠定了实践基础。
　　与半个世纪的基本卫生保健实践相比，我国相关理论研究的时间要短一些。随着近年来国内卫生体制问题的凸现以及国际社会相关领域研究的不断深入，国内对基本卫生服务及基本卫生服务包的研究步伐也在加快，有专家提出国家应将“普及基本卫生服务”作为愿景，使之与普及九年义务教育一起共同构成国家最主要的社会政策。

　　一、基本卫生服务的概念性研究进程
    关键词一：基本卫生服务
    1990年，卫生部根据国际经验曾经给初级卫生保健下了一个简单的定义：初级卫生保健是指最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。从人民的需要来看，它是必不可少的基本卫生保健，且个人及家庭都享受得到 、享受得起；从卫生系统的地位作用看，它是最基层的卫生保健组织和卫生系统的核心部分，是卫生保健最基础的工作。该定义与WHO的基本卫生服务定义实质是一致的。
　　2006年十六届六中全会《决定》明确提出，基本医疗卫生保健制度就是一种由政府组织、向全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费提供基本医疗服务的健康保障制度。高强指出，这个制度的实质是加强公共卫生体系、农村卫生体系和社区卫生体系建设，并健全财政经费保障机制，完善公共卫生机构和城乡基层卫生机构的公共服务职能。这可以看做是对我国基本卫生服务制度定义的最高阐述。
　　国内学者认为，基本卫生服务是指卫生服务提供者根据接受服务的居民的健康状况，遵循医学与公共卫生学原理、原则，按照常规要求必须提供的卫生服务。基本卫生服务应采用成熟的、成本效果好的适宜卫生技术，由获得卫生行政部门颁发的行业许可的卫生技术人员实施。
　　一般认为，基本卫生服务由两大类构成，一是基本公共卫生服务，即我国传统概念上的预防保健服务。二是基本医疗服务。确定基本卫生服务主要根据需要解决的主要健康问题、社会经济发展水平和现有卫生服务系统的能力，从服务性质、服务对象和政府筹资的可能性三个角度加以考虑。
　　关键词二：基本公共卫生服务
    多数学者认为，基本公共卫生包括一般公共卫生服务和基本公共生职能两类，具有公共产品特性，即效用上不可分割、消费上非竞争性、受益上非排他性。其中，疾病监控、健康教育、卫生执法监督、卫生政府发展等基本公共卫生职能为纯公共产品，典型地具有上述三个公共产品的特性。一般公共卫生服务产品则是具有准公共产品特征 ，具有“拥挤性”的特点。准公共产品达到“拥挤点”后，每增加一个人，将减少原有消费者的效用。提供公共产品和准公共产品是实现其公共服务职能的必然要求，但提供方式可以包括直接和间接提供两种方式，而并非一定直接生产。
　　关键词三：基本医疗服务
    所谓“基本医疗”，对于具体的个体而言，是指个体为了挽救生命、延长寿命、提高生存质量而使个人效用最大化所最需要利用和最优先利用的医疗服务或医疗措施；对于社会或群体而言，是指对改善全体社会公民健康、提高国民素质、推动社会发展贡献最大、最应该为全体公民所享有的医疗服务或医疗措施。由此，对基本医疗服务可定义为：在一定的社会经济发展下，根据医学科技水平进步及文化和人口的特征，政府根据国家财力、卫生资源的供给能力以及企业和个人的承受能力，通过医疗保障制度为全体居民提供的、在医疗技术上具有合理性且在疾病诊治过程中必需的医疗服务。基本医疗是大众的医疗，是贫民的医疗，也是投入产出效益最高的医疗。
　　基本医疗服务的含义有三：一是着眼于保证社会成员实现其基本的健康权利。二是医疗卫生事业有能力提供的、同时医疗保障基金有能力支付的医疗服务。三是政府有能力承诺提供的服务，尽管它可以事实上由非政府的机构提供，但政府对此必须要有承诺。因此，基本医疗服务是保障一般的、中等水平的、符合一定标准的、同目前的医疗水平与支付能力相适应的医疗服务，包括基本药物、基本技术、基本设施、基本服务和基本费用5个方面。

　　二、基本卫生服务的界定原则
　　大部分国内学者认同世界发展报告中有关基本公共卫生服务及临床服务包的几个标准，并对我国基本卫生服务界定的原则作以下阐述： 1.与地区经济发展和群众收入水平相适应。2.就卫生服务产品的分类（公共产品、准公共产品和私人消费品）而言，具有公共产品和准公共产品属性。3.政府应对之进行成本效果或成本效用分析，结合当地经济发展和居民收入等情况决定提供内容。4.必须注意社会公平与社会效益。
　　专家们还提出，基本医疗服务原则的确定应符合以下标准：客观需要性，即根据国家或地区的主要健康问题来确定优先的基本医疗卫生服务；有效性，具有成本低、效果好的干预措施；迫切性，及时控制对影响人民健康的疾病、创伤或危险因素；经济可及性，即根据经济支付能力来确定国家在经济上能够提供得起的那些医疗卫生服务；公平性，符合当地道德准则，体现公平原则。此外，还要考虑到覆盖率的要求程度。

　　三、基本卫生服务的分类
　　根据世界银行1993年世界发展报告中有关基本卫生服务的内涵界定，国务院发展研究中心所做的研究，将初级卫生保健按照服务目标分为公共卫生和基本医疗两大类，前者是以促进群体健康为主要目标，后者旨在改善个体健康。为了有助于利益相关群体的参与和监督，将初级卫生保健服务归为9组。其中，公共卫生服务有计划生育、妇女孕产期保健、计划免疫接种和管理、儿童保健、主要慢性非传染性疾病的防控和管理、重点传染病的防治等6组。基本医疗服务有一般常见病多发病及诊断明确的慢性病的诊治、大病恢复期的治疗和不治之症的保守治疗以及急诊和急救等应急处理3组。
　　按照服务接收对象的不同，可将初级卫生保健划分为面向群体的和面向个体的两类。基本医疗服务的接收者就是个人，属于个体性初级卫生保健服务。公共卫生服务既有面向群体的（如疾病监测），相当于“纯公共卫生项目”或者“公共卫生基本职能”；也有面向个体的（如计划免疫），相当于“准公共卫生项目”或者“公共卫生基本服务”。
　　国内一些研究人员从各自的研究领域对基本卫生服务也进行了不同的分类。其中，程晓明等从社区角度研究，将基本卫生服务分为社区基本卫生服务项目、社区非基本卫生服务项目、社区特需卫生服务项目三类。此外，还将口腔卫生保健、视力检查、上门门诊等9个具体服务项目划分为混合型社区卫生服务；将肠道寄生虫病防治、学生常见病防治、职业病病人访视等19个具体服务项目划分为基本卫生服务，但并非社区重点开展内容。刘远立等在城市贫困人口的研究中，拟定的基本服务包包括：预防服务、慢性病管理、计划生育和生殖健康保健服务、家庭保健、精神卫生服务等5项内容。王禄生等在农村研究项目中，将24项基本公共卫生服务项目分成纯公共卫生服务项目、准公共卫生服务项目、准公共最低保障卫生服务项目、准公共差别保障卫生服务项目四类。

　　四、基本卫生服务成本与费用测算
　　既往有些研究对基本卫生服务项目的成本或提供基本卫生服务的相关费用进行了测算。测算的方法主要分为两种，一种是基于项目成本核算的方法进行的，按照既定项目和实际测量到的有关城乡人均相关服务成本，结合城乡人口数量以及服务需求量计算。另一种则是从资源需求和消耗的角度，按照服务能力建设需求进行测算，主要考虑相关服务体系正常运转所需要的人员费用、机构运转和业务费用以及药品费用。

　　五、基本卫生服务的相关政策分析
　　基本卫生服务的提供，既符合科学发展观要求的“以人为本、协 调可持续发展”的要求，也符合当前我国卫生体制改革的目标选择：即保障所有人的基本卫生服务需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。同时，与卫生部医改中关于构建三层医疗体系（第一个层次是保障基本医疗，第二个层次是社会医疗保障，第三个层次是商业医疗保险）的思路也是一致的。其中，第一个层次的医疗体系，主要指由政府出资、筹资或直接举办医疗机构，免费向全体国民提供最基本医疗药品和治疗，这是医改新方案的核心。有关基本医疗具体操作化的建议是，城市中在社区卫生服务体系中如社区卫生中心看的病为免费，农村中在乡镇卫生站体系看病也免费。卫生部的医改新方案课题组还主张列出一个基本医疗服务、基本药品、基本病的免费清单。中国社会科学院社会科学研究所研究员唐钧评价，国家出钱保障全民基本医疗是新方案的基础和特点。
　　此外，这也是发展社区卫生服务的需要。社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。近年来，随着复合型全民健康保障概念的提出，社区卫生服务也有了新定位和新功能，如对社区居民的健康管理等。这就要求，社区卫生服务的工作重点是促进社区居民公众健康水平的提高，充分发挥基本卫生服务功能。            卫生部统计信息中心饶克勤