建立我国的成本核算模式

政府要管理医院成本
　　很多人认为成本管理是医院院长的事情，政府没有必要插手。这是一个认识误区。医疗服务由社会提供是人类社会文明发展的必然趋势，即是社会政治问题，也是一个经济问题，至少在我们能够看得到的将来，当医疗成本主要由社会承担后，医疗服务的需求必然会超过社会所能够承担的水平。
　　因此，政府作为社会管理部门，必然要在有限的社会资源和超量的社会需求之间，作出最优资源分布决策，而提供这个决策的一个基本信息就是医疗服务成本。
　　医疗服务成本在政府管理决策中主要提供两个层次的信息，一是医疗服务的生产成本，二是医疗服务治疗成本。生产成本反映医疗机构提供每一项具体服务的总成本，管理生产成本可以为政府财政预算或者价格制定提供依据，使有限的资源取得最大的效益。治疗成本反映一个治疗方案的总成本。政府管理治疗成本的目的，主要是为了控制医疗服务的资源使用总量，即总费用。
　　但是，控制住了生产成本，不等于控制了医疗服务的总费用。美国就是一个典型的例子。其医疗服务主要由私有医疗机构通过市场提供，在激烈的竞争中，医院的平均利润已降得很低，如2005年约在5 ％左右。应该说生产效率已经很高了，但是美国的医疗服务总费用却无法得到控制，大大高于其他发达国家，其关键问题是没能有效地控制住治疗成本。

　　医院必须核算成本
　　医院管理对医疗总费用举足轻重。尽管我国医改方案尚未出台，但建立以社区为中心、由政府主导的公共卫生和基本医疗服务体系是很明确的。目前政策不明确的是城市二三级医院，特别是三级医院该怎样发展。
　　根据卫生部的统计数据，2005年我国各种医疗机构有289951家，其中综合医院有12982家。综合医院中政府办的有5995家，企业办的有4290家。政府办的综合医院2005年的平均业务收入是4585万元。政府办的医院中，三级医院占5％，二级医院27％，一级医院18％。虽然企业和民营综合医院一般没有政府三级医院的规模大，但多数可以相当于二级医院。如果假定其他医院的平均年收入相当于政府办医院的平均值，这12982家医院2005年的业务收入达5952亿，相当于全国医疗服务总费用的69％。这就意味着我国医疗服务总费用的70％发生在这些综合医院中。如果医院资源使用不能很好管理，就很难控制医疗费用的增长。
　　政府该怎样管理医院呢？我国政府对二三级医院的管理是很特殊的，包括行政管理、财政管理和医疗服务价格管理。由于财政拨款一般不到医院收入的10％，对医院的行为影响不是很大。相反，目前让医院在宏观的医疗政策和微观的价格政策中竞争和发展的管理结构下，医院间竞争的最有效模式就是寻求使用服务利润高、患者也愿意并容易接受的治疗方案。而能提供新技术和新的治疗方案正是三级医院的优势，良好的经济效益使得这些医院迅速发展。
　　所以，尽管我们的价格政策一直在收紧，宏观政策一直要求控制医疗费用的上涨，但留给医院的发展通道却是高利润的昂贵治疗方案。在这样一个大框架下，不这样做的医院就会被淘汰，所以人们抱怨看病贵的原因也就不难理解了。
　　我国对医院管理的策略应该采取生产效率和治疗效率双管齐下。在政府不准备全包医院财政的政策下，价格是管理生产效率的有效手段。但是，价格应该同生产成本相对应，扭曲的价格会造成更大的浪费。如果政府希望补贴某种服务，可以通过需方进行，控制治疗成本是控制医疗服务总费用的关键。
　　所以，无论是完善我国的价格管理体系，还是建立成本效益分析，医院的成本核算都是必须要做的。

　　成本核算的模式选择
　　我国医疗机构实行成本核算的模式可以从两个方面进行考虑。一是根据管理的需要，二是根据技术可行性。从管理需要考虑，社区医疗服务机构同二、三级医院的成本管理应该采用不同的模式。
　　社区医疗卫生中心的成本核算应该做到具体项目。因为，社区卫生服务基本上是由政府直接提供，成本核算到具体项目可以为财政预算和生产效率的管理提供依据。特别是当社区医疗服务基本免费时，医疗服务资源使用的管理非常重要，否则会造成很大的浪费。从技术可行性方面考虑，社区卫生服务的项目相对简单，实行起来比较容易。
　　对于城市二级和三级医院，成本核算可以先做到科室，使医院各部门的经营状况能够透明，为政府财政预算拨款、绩效评估和资产管理提供依据。对于价格管理，可以在每一个地区选一两所具有代表性的医院作项目成本核算，为价格制订提供根据。
　　在二三级医院做成本核算比较复杂，有很多基础工作要做，例如分类标准化，各种数据的录入，必须要作为一项长期工作进行安排，包括成本管理人员的编制和财政拨款都要落实。一旦成本核算系统和数据库建立之后，医院管理工作将会产生一个跳跃。
                                    上海财经大学俞卫