医院负债：双刃剑带来大烦恼

没有足够的经济实力，却要硬着头皮贷款盖楼，此举并非一家医院所为。靠负债、借贷建楼、买设备，在医疗行业是个非常普遍的现象。有关人士认为，事关医院筹资、融资机制的改革，极有可能成为新一轮医改中，又一个亟待破解的难题。  

  
　　东北地区一家大型医院不久前计划托管一家地市级医院，双方协商没多久，发现很难谈下去。原来，这家地市级医院每年的业务收入不足1亿元，可医院正在建新楼，要借2亿多元的外债。由于国有银行改制后医院贷款难了，医院的资金链断了，新楼迟迟建不好，运行很困难。这种财务状况，让双方失去了合作基础，谈判就此搁置。

　　快速发展和高负债率齐头并进
　　据了解，医院负债主要由两方面构成：一是流动性负债，主要是医院赊购供应商药品和卫生材料应付而未付货款等；另一种是长期负债，主要是医疗机构为购建固定资产向金融机构借款或向国外贷款等。
　　近几年，公立医疗机构发展速度之快有目共睹，许多医院的门诊楼和病房楼豪华气派、设施先进，装修很显档次，医疗设备更新异常迅速。但是，医院建楼、买设备的资金并不都是靠收入节余或政府投入，许多是靠负债才得以完成的。
　　甘肃省天水市某调查队今年进行了一次医院医疗成本调查。结果发现，被调查的地市级医院和县级医院，从2004年到2006年，医院的固定资产投资规模偏大。一家地市级医院的固定资产占总资产比重从45.6％上升到77.2％，一家县级医院固定资产占总资产比重从62％上升到87％。与此同时，被调查的医院还背负了较多的长期债务：一家市级医院的负债占收入的比例曾达到33％，一家县人民医院负债率达到29％。该项调查认为，长期债务增加了医院财务费用的支出，使医 院固定资产的折旧在成本中摊销较大，导致了医疗成本逐年攀高。
　　2000年前，经济不发达地区医院负债问题比较突出。一些调查和估计显示，2000年全国医院资产负债率平均水平约为27％。经济发达地区资产负债率偏低，如浙江省为14.70％。经济不发达地区资产负债率偏高，如黑龙江省为25.76％。
　　由于经济发展水平所限，经济不发达地区医院靠负债实现发展目标尚可理解。但是，自2001年以后，全国医院的负债率普遍提高。有关统计显示，自2001年到2006年，医疗机构用于硬件建设的长期负债年均增长24.5％，占负债总额的比重由2001年的19.3％上升到2006年的23.4％。部分医疗机构出现大额负债，负债上亿元的医院主要集中在东部地区。
　　河北某高校对该省的省、市、县三级62家综合医院的负债情况调查分析后发现，从2001年到2005年的4年间，医院发展建设资金投入总额达到2亿多元，负债总额达到1.23亿元，用于医院建设的长期负债总额达到5218万元。研究发现，医院发展建设资金投入的平均增长速度都超过100％，长期负债的平均增速也超过100％。
　　以经济较为发达的山东省为例，该省卫生厅有关人士透露，当地卫生事业发展步伐加快，医疗行业的负债率升高。自2002年到2006年的4年时间里，该省卫生机构固定资产增加164.15亿元，增长率为56.64％，房屋建筑面积增加2047万平方米，万元以上设备增长68.49％，医院床位增加39748张。有关统计显示，该省2006年医疗卫生机构平均资产负债率达到34.67％，长期负债总额达到39亿元，是2006年全国医疗卫生机构负债较高的省份之一。
　　研究人员认为，负债经营已经成为目前医院发展的重要手段。医院是通过负债解决其面临的资金短缺和筹资问题，并以此扩大发展规模和竞争实力，改善医疗条件。

　　银行成了最大债主
　　从学者的研究情况看，医院绝大部分是采取贷款的方式，以解决发展资金短缺的问题。
　　银行成为医疗机构加快发展的经济后盾，主要政策源自2000年7月由财政部、原国家计委、卫生部联合颁布的《关于卫生事业补助政策的意见》。该《意见》指出：“有条件的医疗卫生机构可以通过银行贷款、国家财政贷款和单位自筹等形式筹措资金，用于医疗机构的发展建设。”
　　据专家介绍，当时的有关统计资料表明，从1978年至2000年，我国卫生总费用占GDP的3％～4％，比国家规划目标5％低1％～2％，政府预算中的卫生事业支出只占卫生总费用的20％左右。为拓宽补偿渠道，激发医院的活力，国家当时开了“贷款建设医院”这一政策“口子”。由于当时的《意见》并没有对医院贷款、融资的规模作出明确限制，因此，在短短几年内，医院筹资形式发生了很大变化，纷纷向银行贷款建楼，或者采取租赁、分期付款等方式购置大型设备。从2001年以后，医院的贷款数额持续增加。以河北省为例，2001年到2005年，省、市、县三级医院的银行贷款平均增速都超过100％。
　　从全国的统计看，2005年卫生部门所属医疗机构用于硬件建设的长期负债是350亿元，主要是医疗机构为建楼、买设备向银行贷款。银行成为医院最大的债主。另外，由于各地在执行该《意见》时，缺乏对医院贷款进行硬件建设作出明确规划，也没有对银行提供贷款作出具体规定，导致医院筹资的随意性明显增强。
　　有关方面在今年进行的一次大型医院巡查中发现，医院随意贷款造成经济负担加重。一家大学的附属医院在已经申报批建内科大楼预算8385万元的情况下，又擅自购买了附近一所中学的土地，需要经费7500万元，加上原建工程的5589万元，所需经费全部靠银行贷款解决。到2008年该院大楼建成，加上内装修等，估计负债2亿元。

　　政府投入不足是主因
　　采访中，医院院长们分析了负债增速加快的原因。有的院长认为是为了“满足患者需求”，患者看病、住院希望夏天有冷气、病房能洗澡、上楼有电梯。医院就诊条件差，患者不满意。
　　也有院长认为，国家对医院投入不足，公立医院自有资金十分有限，仅靠正常业务收入及财政预算拨款难以满足医院生存与发展的需要，负债经营自然会成为医院走出财务困境、扩大规模、增强市场竞争力的主要方式。一位院长告诉记者，该院新建的门诊和住院楼贷款1亿元，政府投入的资金只有500万元，医院主要依靠自有资金和银行贷款，以及“承兑汇票”等融资手段解决。据了解，近年来，医院在大型设备购置中，完全由政府投资的并不多见。像PET/CT，真正意义
上由国家拨款购买的只有两家技术水平最高的医院，其余的医院主要通过多种渠道融资解决。
　　另外，由于国家从2003年后，卫生投入方向发生了很大变化，财政主要投向公共卫生和基层卫生，对医院投入力度明显减弱，也使得医院不得不靠负债解决发展问题。
　　山东省有关专家说，2002～2006年该省财政补助卫生事业费由20 .08亿元增加到40.07亿元，5年翻了一番，其中省级财政补助由3.41亿元增加到5.93亿元，年均增长8.96％。但政府卫生支出占社会卫生总费用的比重逐年下滑，财政卫生事业费占地方财政支出的比例由2002年的2.33％降至2006年的2.19％，财政卫生事业费占卫生事业支出的比重仅为10％左右。另外一个不容忽视的问题是，2006年，该省财政拨款占医疗机构支出的比例为7.11％，综合医院为6.0％，与2002年相比分别下降2.1％和2.4％。

　　高负债使部分医院困难重重
　　医院负债如同一把“双刃剑”。北京卫生经济学会副会长朱士俊认为，医院适度负债可激发医院改进管理流程，提高效率，但过度负债则会增加财务风险。他认为，虽然我国多为公立医疗机构，尚无像企业因债务风险导致破产的情况发生，但医院也要注意持续增长的负债，避免导致财务危机。
　　记者在西北地区的一家县级医院了解到，该院一天的门诊量有100多人，一年的业务收入有600多万元，但医院目前的债务达700万元。这些债务是医院多年来欠药商的药款及医院基建的债务。除此之外，该院一位负责人曾向职工集资200万元，购买了一台CT。由于当地老百姓经济承受能力有限，CT不但没有收回成本，反而背上了每年一大笔维护保养费用的包袱。现在，这家医院债务负担过重，运营十分困 难。
　　据了解，目前卫生行业有13％的医疗机构资产负债率介于50％～100％之间，还有2％的医疗机构资产负债率大于100％，处于资不抵债状态。高负债的医院并非都是中小医院，也不乏大型医疗机构。东部地区有一家医院，近年来一直处于高速扩张状态，在几个省会城市都建有分院。据知情者透露，该院年业务收入不足10亿元，而借款等融资高达30亿元。“建立新医院需要一个相当长的周期才能收回成本，到还款高峰期，医院可能会陷入资金运营紧张状态，会产生许多连锁
反应，如资金紧张，职工收入受影响，人才流失，患者减少，医院声誉也就受影响了。”知情人士担心地说。

　　表面繁荣引发双重矛盾
　　投资势必要得到回报，医院负债建设也得遵守这一经济规律。而现实是医院不但没有得到预期回报，反而由此引发了两种矛盾。一种矛盾是，医院举债加快建设进度，虽然吸引了病人，但并没有带来整个医疗服务效率的快速提高。天津卫生经济学会承担的中国卫生经济学会第七批招标课题的一项研究显示，医院举债建设所走的资源投入性的发展模式，使资本运营从低成本转向高科技、高成本，但医疗服务效率并没有因此提升。该课题组对19家公立医院进行调查发现，这些医院从2001年到2005年，固定资产总值和设备资产总值2005年比2001年分别增长了90％和104％。19家医院2005年的债务总额为21.39亿元，平均负债增长率达25.54％。但医院的人才资源并没有增长，职工与技术人员增长率仅为1.76％和2.79％。
　　该研究发现，由于软件建设的“短腿”，使得这些医院4年来的门诊人次和住院人次平均增长率只有3.6％和3.7％，医院的病床使用率只有93％，使用率整体不高，医疗资源没有得到充分利用。医院快速发展，只是“表面上的繁荣”。
　　医院负债增加带来的第二种矛盾是，一定程度上导致医疗费用上涨。由于政府主管部门对医院药品费用占业务收入比例严格控制，医院通过药品获得的收益明显减少，只得通过检查费获益。医院设备检查费用快速上升，基本上以每年20％的速度递增。专家初步估计，医院每年有100多亿元的资金投入到购买高精尖设备上，所需资金除了贷款之外，还有租赁、分期付款等“变相负债”的筹资方式。
　　专家认为，医院的债务风险使医院过度依赖于其在市场上的垄断地位，从医疗服务高收费中获取医院发展所需要的大量资金。公立医院近年来发展速度加快，也是导致医疗费用快速上涨的原因之一。从天津卫生经济学会课题组的统计来看，19家医院2005年的次均门诊费用的平均增长率为3.16％，出院者的平均费用增长率达到了10.36％。
　　专家们认为，医院负债建设也成为群众看病贵和公立医院公益性质淡化的一个重要原因。

　　风险预警和公益性评价要跟上
　　虽然医院负债引发了一些矛盾，但要看到，医院新建或改建、购买设备、运营和开展新业务都需要大量资金。我国的国情决定了政府还没有足够的财力，还不能像发达国家那样全部承担医院建设的费用。医院在一定程度上还要走一段“负债路”，关键是要合理监控医院的负债率，减少医院的财务风险。
　　通过科学评价，可使公立医院既能正常发展，又能体现公益性质。北京卫生经济学会、北京市卫生局共同承担了一项北京市自然科学基金的课题，主要是建立医院负债的财务风险评估及预警的模型，以帮助政府监控医院运营状况，避免医院陷入债务危机。该课题组负责人、北京卫生经济学会副会长朱士俊介绍，该课题设计了12项风险预警指标，其中有5项指标是在考虑医院自身特点基础上而设置的特有指标，最终构建出负债经营风险监测预警指标体系。
　　为了能够准确全面比较医院负债经营的风险程度，该研究最终确立了医院负债后“获利能力风险指数、偿债能力风险指数、运营状况风险指数、发展潜力风险指数”4个预警指数，计量医院负债经营风险。此外，课题组还采用了风险管理中常用的红、橙、黄、绿4色信号灯，直观地表达出风险预警信息，以引起政府主管部门和医院管理人员对风险的重视。
　　记者了解到，该课题组从2003年起，在两年多的研究中，对一家医院进行综合数据的分析发现，该医院负债引起的财务风险从2003年7月开始，一直处于不断攀升的态势，综合风险预警指数持续升高，亮起了“红灯”。课题组认为，这家医院出现红灯，可能是决策方面出了问题，导致财务风险持续增加，致使过度负债经营，如不及时采取有效的风险防范措施，很可能会使风险恶化，引发财务危机。从2004年10起，医院决策层对资金使用方案进行了一系列调整，使财务风 险综合预警指数缓慢回落，降到橙色。
　　针对医院随意扩大规模所引起的问题，广州中医学院黎东生教授提出了从社会视角，对非营利性医院进行公益性评价的理念。他通过运用美国专家提出的目标决策评价方法，对20家医院的建设规模和效益进行分析，发现这些医院的经济效益基本上能跟上医院规模发展的速度，但其社会效益和工作效率随着规模扩大下降幅度较大，显示出医院的逐利性增强。黎东生认为，随着医疗事业的发展，对医院进行公益性评价重在为决策者制定新时期公立医院的社会政策、医院发展 战略，适时衡量公立医院的系统的发展程度。

　　政府要做的事还很多
　　专家们提出，由于政府只是放开了医院贷款的“口子”，但缺乏具体的管理细则，使政府作为公立医院所有者的职责没有到位，致使近年来政府对医院贷款和负债行为的规划和监管乏力。因此，政府继续尽快建立医院负债经营保障评价系统，以避免医院财务风险；同时利于调整医院的资产负债结构，加强医院负债经营的监控，促进医院的生存和发展，控制医院负债规模。
　　从2006年开始，为了解决看病贵问题，卫生部门开始加大对医院负债和建设规模的规划力度。为防止医院盲目建设、追求豪华设施现象的蔓延，提出要严控公立医院负债建设，合理配置大型医疗设备，严格控制大医院盲目扩大建设规模、盲目引进大型医疗设备、超豪华装修、负债建设等行为，以减轻患者负担。有关部门正在加快研究制定卫生建设标准和评价体系，严格控制公立医院盲目发展，以加强对全国医疗卫生机构建设的指导。为合理配置和有效使用大型医用设备，控制卫生费用过快增长，卫生部门制定了CT、核磁共振等乙类大型医用设备配置规划，并完善了PET/CT、头部伽马刀等甲类大型医用设备配置规划。
　　这些规划如何落实是一个问题。有专家认为，一些公立医院已经很“善于”上有政策，下有对策了。比如说，对于公立医院拥有大型仪器设备，国家一直要求只能购买，不能以租赁或其他形式使用仪器设备，不能采取股份制的方式。但由于政府监管人员不熟悉财务，医院采取多种方式（比如做假账等方式）来达到目的。因此，即使是卫生管理部门和监管者知道医院采取租赁或者其他方式购买也束手无策。还有些医院采取其他方式，比如项目购买或捐赠、政府贷款等多种方
式绕过政策限制，对此监管者更是无能为力。所以，如何确保规划落实到位，对政府部门来说都是考验。
　　此外，政府还应引导医院不断提高财务管理能力，树立节约资金的意识。记者在采访中了解到，有一些医院近年来通过提升管理水平，完善管理，使医院在低负债情况下得到快速发展。中国医科大学盛京医院院长郭启勇告诉记者，该院在建新楼时，尽量节约资金，医院的外墙除了四角用了一些石材外，主要使用经济的涂料，病房、诊室的内墙基本上用的都是白色涂料。房间地面主要用瓷砖，仅这些就省了不少钱。
　　采访中，有专家提出，政府在今后的医改探索中，应该为公立医院的发展开拓出更多的筹资渠道。比如探索建立开放式大型设备服务中心，实现资源共享。由于购置大型仪器设备缺乏稳定的经济来源，需要各级医疗机构集中财力，购置最关键、最能满足临床和科研工作需要的仪器设备，缩短仪器设备更新和新仪器添置周期，提高单台仪器设备使用率，保证资源合理使用。有专家提出，能否借鉴美国的做法，通过吸纳慈善性捐款，发行医院免税债券等，让医院根据实际需要选择不同的融资方式，以减轻国家和医院的负担。
　　由于目前公立医院尚未建立债务责任追究制，有些医院院长为了个人的政绩，放手负债，无序扩大规模，不顾及经营风险。还有的医院在观望，希望政府在新一轮医改中，能为医院的债务“托底”。有专家认为，国家应该改革医院院长的任命和考核机制，要让医院院长对医院的资产和负债负责。