在江西省南昌市新农合启动之后,没有任何
医疗保障的112万市
民,成了南昌市政府最惦念的群体。为此,南昌市卫生局不仅率先提
出了实施城镇居民医保的设想,并将初具规模的社区卫生和刚刚起步
的居民医保进行对接,实行了社区首诊制。
居民医保从社区“起步”
早上9时多,记者走进南昌市西湖区朝阳洲街道社区卫生服务中
心的门诊大厅,络绎不绝的病人,使得并不宽敞的门诊大厅显得十分
拥挤。该中心副主任郑建强告诉记者,由于附近老市民集中,自今年
6月实施城镇居民基本医疗保险以来,日门诊量从200多人次增加到近
300人次。
在社区中心的输液室里,罗大姐正陪着女儿小雨打点滴。打开小
雨的医保手册,她的参保日期显示为6月26日,也就是说,这一制度
刚刚启动,孩子就参保了。罗大姐说:“我们家的两位老人也参保了,
老人和孩子都比较容易
生病,参保投入少、收益大,怎么算怎么划算。
再说了,老人一年交144元、孩子交60元,一共才300多元,我们也负
担得起。”
小雨是第一次使用医保手册,她因感冒发烧,一次点滴需要20多
元,其中50%的费用可以在医保门诊基金30元(大人一年50元)里直
接扣除,也就是说,小雨这次点滴只需要自己花费十几元。罗大姐说:
“我婆婆身体不好,她门诊费用的50元早就花完了,上次住院还给报
销了一部分。”虽然并不了解参保人住院必须经过社区首诊再转诊的
规定,但罗大姐表示,平时有什么不舒服都习惯先到社区看医生,方
便又便宜。
今年4月首先开展试点的南昌市东湖区董家窑社区卫生服务中心
主任杨津丽说,尽管居民医保刚刚起步,但确实让参保人得到了实惠,
该中心9月居民医保门诊总费用为7000多元,报销的部分就达到了300
0多元。
为百姓办事卫生部门有责任牵头
南昌市卫生局局长魏国华说,大家都在说老百姓看病就医难,要
解决这个问题,就必须从根本上找答案。虽然居民医保是劳动和社会
保障部门的工作,但老百姓有这个需求,卫生部门就有责任牵这个头。
2005年,南昌市卫生局组织队伍对城镇居民如何参加医保进行了
调研,并将形成的建议上报给南昌市政府,得到了市政府的肯定和重
视。等到该市居民医保方案最终完成后,全程参与制订的卫生局又将
这一工作交给了劳动和社会保障部门。今年4月,南昌市居民医保开
始试点,6月起在全市推开。
从试点到全面推开,南昌仅仅用了两个月的时间,但这背后的基
础却是卫生局从2002年就开始打造的社区卫生服务体系。2003年,南
昌市卫生局把
发展社区卫生列入工作重点,经过两年的努力,到2005
年,在没花政府一分钱的情况下,已经将社区卫生服务
机构普遍建立
起来。由于南昌市城区没有街道卫生院,基层社区缺少卫生资源,卫
生局采取了“四轮驱动”的办法筹建社区卫生机构:一是将政府举办
的一级医院转型为社区卫生服务中心;二是将企事业单位职工医院、
卫生所转型筹建;三是整顿整合社区医疗资源择优转型;四是引入社
会资本,面向社会公开招标筹建。截止到今年10月底,南昌共建成社
区卫生服务机构272家,覆盖100%的街道、97%的城镇居民,基本建成
了“15分钟社区卫生服务圈”。
基于成熟的社区卫生服务体系,南昌市城镇居民医保制度实行首
诊负责制和双向转诊制。也就是说,参保人员在社区看门诊,可以享
受大人每人每年50元、小孩30元的门诊报销待遇,节余滚动,全家共
享。对于不用住院但需要常年吃药的特殊病种,比如高血压、
糖尿病等,单病种患者门诊最高可报销800元,多病种最高可报1000元。确
需转到上级医院住院
治疗的患者,必须由社区卫生机构转诊,否则不
予报销。为了吸引更多的患者康复回社区,参保患者只要从上级医院
转回社区,就可以享受减免上级医院发生费用2%的优惠。
为了确保大病患者能得到及时转诊和有效治疗,南昌市各个定点
医疗机构都建立起了双向转诊“绿色通道”。社区卫生服务机构与上
级对口医院共同承诺对医保病人实施“三优先”:优先门诊、优先住
院、优先手术。仅今年4月至6月试点期间,社区转区级医院的转诊人
数就达408人次,社区转市级医院达169人次,接受上级医院转回社区
康复的医保病人达39人。
魏国华说,居民医保和社区卫生对接,首先可以实现医疗资源合
理配置,减轻大医院压力,方便老百姓就近就医,更为社区卫生机构
创造了发展契机。同时,还可以使有限的医保资源发挥最大的保障功
效,老百姓在社区看病可以减轻医疗负担。据统计,南昌市居民医保
试行的第一个月,参保人到社区看病的医疗费用就降低了78.55%。为
了更好地为参保人服务,卫生局还对社区卫生服务机构城镇居民医保
药品进行统一配送,药品
价格比全市同期药品集中招标
采购中标药品
零售价格低25%~30%。
部门沟通仍需协调
记者在西湖区朝阳洲街道居委会了解居民医保参保情况时,居委
会熊主任面有难色地说:“我们向居民宣传基本医保时,跟老百姓说
得好好的,参保1个星期后就能拿到医保卡,享受各种待遇。可是有
关部门制作的医保卡总是迟迟不到位,影响了参保人看病报销。”
杨津丽说:“居民医保和职工医保不同,除了起步线以外,住院
费用在1000元以内的报销35%、1000元~2000元之间报销40%、2000元
~4000元之间报销45%等。一系列的相关规定别说参保人理解起来比
较困难,我们操作也很麻烦,政策要是能更简单、更易理解就更好了。
同时,医保结算部门给社区中心返还医保报销费用原本应该是1个月,
但现在要再推迟1个月,加重了社区卫生服务机构的资金压力。”
虽然是公立社区卫生服务中心,但董家窑社区卫生服务中心并没
有获得政府的实际投入,一切费用都需要自己去赚。由于工资水平相
对较低,总是留不住人。杨津丽说,随着居民医保的开展,病人会逐
渐增多。要为病人提供更好的服务,社区中心迫切需要人才,需要政
府给予一定的补助。只有这样,社区才能完成更多的公共职能。
魏国华说,要实现社区卫生和居民医保的完美对接,让老百姓获
得更多的实惠,不仅需要政府增强卫生和社保两个部门之间的有效协
调,更需要政府对卫生系统尤其是对社区卫生加大投入力度。