两票制的深度关注与政府谏议

　　两票制作为医改重头戏，已在各地开始陆续推行。习总书记要求各界教育实践活动中要回头看，以更好地服务人民群众。两票制推行后对生产企业、经销渠道以及医药商业格局带来哪些影响和变化，两票制是否抑制医疗高收费、高增长的真正解药?

　　医改政策的回头看

　　多地放开基层医疗机构用药限制的消息频频刷屏，其中北京全面医改实施百日，三级医院门急诊量下降12.7%，基层医院就诊量提高10%以上，很大程度上得益于首都结合实际，放开基层用药限制，将医保社区用药报销范围与大医院实现统一，最大程度方便民众就医，避免因基层医疗机构用药限制后造成的都市民众常用药品匮乏将仅是开药的患者推到本已人满为患的大医院，加剧大医院负担，造成医疗资源和民众就医费用的多重浪费。国民健康需求日益提高，广大国民出国旅游纷纷抢购一些感冒药等日常药品，不能简单套用欠发达国家的一些管理模式。

　　各地经济水平不一，用药结构和习惯也全然不同，尤其是发达地区，基层用药无法全面满足民众日益提升的用药需求，加上基层有经验的医师力量不足，导致分级诊疗推行效果与预期尚有差距。忽略城乡用药规律，导致一些贵族药成为城乡普遍使用的基本用药，同样造成国家和民众负担沉重。

　　而企业为了产品能够进入基药目录，花费不菲代价，进入后随即在市场上代理条件开出天价，最终却有可能因全国最低价联动或之前招标不区分层次，唯低价论而颗粒无收，黯然出局。包括一些大牌外企在内，无奈解散全国的产品线销售队伍，正因如此。

　　以国家基本用药为引，即使是国际通行的一些行业政策和制度，由于国情和阶段不同，往往无法简单粘贴复制，理论论道，一蹴而就，更需要结合国情，省情和行业实情，更加专业化和接地气，成就中国式医改的宏伟篇章，既要开源节流，建立完善的管理控费体系，防止过度医疗和过度用药，亦要满足民众就医和用药的现代需求，提高民众就医体验和满意度。

　　经营成本非感性想象

　　也借此对国家两票制实施和各项医药行业调控措施提供一些参考谏议，各项政策往往由此及彼，多结合一些行业的专业化建议，集合行业之力，更能生根落地，减少对行业和企业的困扰和冲击，真正惠及百姓。不足之处，欢迎指正。

　　现代中国医贵?药贵?过去说药品花费高无可厚非，但企业的研发成本、运营成本、GMP投入，随便哪一项，同样顶天立地。就象土豆丝，原料成本不过一两元钱，精品土豆进价翻倍，但即使是苍蝇馆定价也要在十几元，稍微像点样的餐厅都在二十几元，三十几元以上。看似20倍、30倍的毛利率，却尚不足以抵偿日益高企的店面租金、装修费、人工费、推广费、税费等一众开销。如果仅以生产成本来定价，万千餐馆立马倒闭，民众只能自力更生，顶着烈日炎炎，变身厨娘和厨郎，民生和吃货的幸福感荡然无存。尚无多少入门门槛要求的餐饮行业如此，高度专业化、动辄过亿投入的医药行业和企业如果没有合理利润支撑，同样只能关门大吉，其后果则是民众用药严重短缺，药品质量无从保障，专业化的医药从业人员大量流失和失业。

　　如今再说药品贵则有些牵强，且不说药占比早已直跌10-20%，亦不提取消药品加成后，药费多数地区理论上应直降15%，更遑论很多地区很多产品在二次议价中价格直接腰斩30-50%。但为何民众就医费用并没有同步降低，甚至不降反升?原因自然多种多样----仅考核药占比，不考核就医者总医药费用增长与否，药费下降几十、数百，随便做项检查增加上千。招标杀价越来越低，被淘汰出局的首先是价格低的产品，大量遭遇降价的产品自生自灭，市场份额快速被价格更高的替代药品取代。医疗机构取消15%的药品加成，却从药企直接要走了30-50%的二次议价高额返点，国家对二次议价是否真正惠及民生和实际资金流向缺乏监管，在已实施二次议价的地区还能允许医疗机构大幅调高各项医疗费用，管理概念不甚清晰，政策重复设计，对民生和行业与企业实际情况了解不足，导致药价越来越低，而医疗费用增长却难以刹车。

　　两票制的现实关注

　　两票制已在全国范围内加快推行，那么两票制是否绞杀药价，普惠民生的终极高能***?两票制的推行给行业和企业带来哪些困惑?

　　各地药品销售价格由招标价格决定，与几票制无关。九十年代医药企业都是直销各个医疗机构，医疗机构回款难，才导致医药商业的出现和盛行。企业完全靠自营建立队伍销售产品，负担沉重，无力承受，随着医药代理制的诞生和发展，企业和代理客户采取更为专业化、社会化的分工，新兴企业借助代理客户的资金实力和成熟的销售网络，得以快速发展壮大。各行各业，无论是宝洁、百事这样的国际巨头，还是茅台、五粮液、格力、美的这样的国内企业翘楚，无一不是靠先进的专业化代理制成长为巨无霸。

　　两票制最直接的现实场景即是打破生产企业和经营机构原有分工，企业和客户都要大量增加内勤和财务人员，单单一个产品全国几百家、几千家商业重新从生产企业备一轮首营资料，就足以让企业内勤人员忙得手脚并用，人仰马翻，客户和商业等的焦虑上火。等到能实际***，快的也需十天半个月，慢的动辄一、两个月，医药流通和经营效率大大降低，造成对医疗机构无法确保及时供货。

　　返款周期同样漫长，客户资金被大量超期占用，市场流动性和投入均受到严重影响。各地一旦推行两票制，即使留有几个月的过渡期，但各商业均要求全部实施两票制，以往库存只能全面退款退货，客户和企业各项破损和损失严重。医疗机构面临缺药风险。

　　其次，众多企业为能享受科工贸一体化集团企业的一票待遇，需要花费重金收购商业，既增大本企业的费用投入，同时对无自身商业的其他生产企业而言，同是生产企业，一个可以享受商业税，一个只能按工业全额纳税，并不十分公平。在各地凭股份认定书对以上情况进行认定时更为大家留足遐想空间。

　　第三，从商业税改工业税，税点及成本增加近10%，空间小的产品生存更加艰难，反而助长高空间、价格贵的产品一品难求，洛阳纸贵。加上中标价格年年降和部分企业两票制解决不好，中低价位产品最先纷纷出局，影响市场产品供应。

　　第四，对于多品种操作企业，票额不够用，点配商业不够用，时有发生，严重影响产品销售和市场供货。各地完成深度覆盖一个省份正常需要至少几十家商业，一旦生产企业或招标平台限定商业数量，过度集中于一些大商业，高度垄断的结果导致一些商业服务下降，收费提高，增大企业和客户实际负担。

　　第五，有几个销量过亿的大品种，生产企业财务处理能力上即已接近饱和。客观上容易导致对其他产品，尤其是非自身操作的产品厚此薄彼，缺乏支持，造成产品市场供应不足。一些企业对市场和客户所收税点远远高于国家和行业征收标准，更加剧市场运作难度。不少企业充分解决福建市场两票尚有难度，如果两票制全国推行，企业营销与经营以及医疗机构产品供货均成问题。

　　两票制的赢家与争鸣

　　第六，忽略营销规律和社会分工，对重金打造产品、为企业输血和打下江山立下汗马功劳的各级总代不予认可，导致前期大量投入市场运作的总代客户市场回报得不到保障。一些企业为寻求更大利益，不惜撕破脸，野蛮收回产品，导致产品失去市场信誉和信任，危机重重。很多新产品没有全国总代和省代，就进不了医保，进不了市场，甚至不会开工生产，很多品种也是全国总代委托加工和申报的产品，各级总代投入少辄上百万，多辄过亿，去掉各项开支和投入，实际收益好的不过每支二、三元钱，一般的不过一元上下，甚至只有几毛钱，差的完全倒挂，还不如将资金放在银行理财。两票制后利润更加低，不仅客户看不上药品经营，医疗机构同样看不上，把目光转向更加盈利的高值产品和耗材，对药品行业更加挑挑拣拣，客户流失严重，产品供应同样受到影响。

　　第七，两票制后流通商业大量闲置，一些商业找出各种原因闭门歇业，导致代理客户和生产企业前***款无法回收，增大行业和市场运作风险。

　　第八，两票制的实际受益者是以自营模式为主的合资、外资和国内大品牌企业，自营模式往往对利润回报要求更高，才足以维持一支庞大的自营销售体系运转，同类产品中往往定价更高。国内80%以上的医药企业均采用代理制，市场经济的跑道上如果仅存大企业、大品牌这些高大上的身影，民众医药费用只能进入高大上的时代。

　　第九，药品质量人命关天，国家既已认可研发和生产领域的各种外包服务，允许和鼓励推行药品上市许可人制度，并给予视同生产企业的一票待遇，对各个行业久已存在并赖以生存发展的营销和经营领域的各种专业化分工与营销外包合作为何长期持有偏见?对辛辛苦苦拉扯大企业命脉产品的医药代理客户这些辛勤养母的身份不能给予认可，客户的合法收益无法得到确保，未来药品供应种类和数量如何能不受到影响?生产企业和医药商业作为重资产的基础设施投入者，严格遵守GMP和GSP规范，确保药品质量安全。推行药品上市许可人制度后，药品生产已无需研发者人人自建生产企业，实现社会集约化生产，药品经营环节为何强求经营者人人自建商业，造成极大社会资源和行业资源的浪费?

　　第十，对于以上市许可人制度重新申报等名目换身马甲出山的产品，既往招标价格如何认定同样值得关注。

　　关于两票制的政府谏议

　　1. 切实考虑各行各业久已存在的专业化代理制运作模式，对医药营销外包服务给予认可和专业化引导。改善医药运营环境，切实帮助企业和客户减负，共同努力提升规模，降低运营成本，最大程度回馈于民，实现国家、民众、行业与企业共赢。

　　2. 对医药行业过往普遍存在的一些客观事实给予客观看待和处理，性质恶劣、极端的严肃处理，普遍存在的结合行业特点和既往管理要求酌情处理，将重点放在帮助和指导行业与企业不断提高规范化运作，同时切实考虑行业负担问题，避免各项经营成本继续不断上涨，影响市场供货，倒逼药品提价。

　　3. 对两票制对于降低药价和医药费用的实际效果在已推行的地区进行客观和专业化的总结和评估，充分听取民众和下游医药行业的心声。避免医改简单沦为药改，药改简单归纳为低价招标和两票制。

　　4. 对已实施两票制地区，尽可能为医药行业与企业提供充分指导和支持，对两票制实施前已入库商品给予老问题老办法的特殊处理，最大程度降低各项政策和制度新老过渡阶段为企业和客户带来的损失和影响，共同确保民众用药安全，用上放心药和新药、好药，确保医疗机构供货不断档。

　　广大医药人同样爱党，爱国，爱人民，发挥行业特长和力量，为保障民生和医改事业尽心尽力。