天津：医保统管招标，年内淘汰三分之一配送商

　　日前，天津市人民政府印发了《天津市深化医药卫生体制综合改革2017年重点工作任务》(以下简称任务)，对推进医疗联合体建设、健全公立医院运行机制、管控医疗费用不合理增长、推进京津冀医药卫生协同发展、大力推动信息化建设、大力发展社会办医、推进医疗服务价格改革等27项医药体制改革任务作了部署。

　　其中，《任务》提出：统筹做好药品耗材集中采购和医保支付工作。探索实行一个部门统筹管理药品和耗材的集中采购、价格谈判和医保支付工作，并实现工作有序衔接和平稳过渡，推进本市医保药品目录与国家医保药品目录对接，探索建立医保支付标准与全国最低价联动机制，进一步减轻参保人员医疗费用负担、降低医疗成本。((市人力社保局牵头，市卫计委、市市场监管委、市发改委按职责分工负责)

　　这貌似是要参照医改大省福建省的做法，2016年年9月，福建在全国率先成立省级层面的专门医保机构——福建省医疗保障管理委员会办公室(简称省医保办)，将省卫计委、省民政厅、省财政厅、省人社厅、省商务厅、省物价局等多个部门与医疗保障相关职权统一划入医保办，实现相关医保管理职能由一个机构统筹，医药资金链条在一个平台上连接。

　　截至到今年2月，三明、宁德、福州、厦门、漳州、泉州、龙岩、南平、莆田等福建九个设区市已全部相继成立医保局。各设区市在整合医保管理职责时，同步推动医保经办体制“三保合一”，成立市级医疗保障基金管理中心。

　　如若推测不错的话，天津市或许也将成立类似医保办这样的机构，将原本分散在多个部门的职能都整合划入到自家职权范围内，由医保部门统一发挥“药、价、保”的集中优势，整合卫计部门的药品招标和物价部门的医疗价格管理职能，明确医保监管医院、医生、药品流通和医疗价格的四大责任，形成了对医院经济运行监管的合力优势。

　　同时，《任务》强调：要完善规范药品和耗材供应保障和流通机制。全面推行药品采购从生产企业到流通企业、从流通企业到医疗卫生机构各开一次***的“两票制”，探索医疗卫生机构与生产企业直接结算药品和耗材货款、生产企业与配送企业结算配送费用的“一票制”，压缩中间环节，降低虚高价格。通过竞争提高配送企业集中度，2017年配送企业减少三分之一，有效降低配送成本。建立生产、配送企业约谈制度，提高药品配送管理水平和服务效能，完善短缺药品配送管理，保证基层药品配送到位。建立短缺药品动态监测和超常预警机制，重点解决好低价紧缺药、急抢救药和儿童用药的供应问题。探索建立药品信息可追溯、可监管机制，对供需双方在市场化平台上的交易行为进行监管，做到交易信息全程可追溯。(市卫生计生委牵头，市医改办、市市场监管委、市商务委、市人力社保局、市发展改革委按职责分工负责)

　　“两票制”被列为了今年的医改重点任务，既指向药品，也指向医用耗材。

　　在药品“两票制”方面，要求从今年9月1日起，凡在天津公立医疗机构销售的药品将全部纳入“两票制”管理，同时也鼓励其他医疗机构在药品采购中实行“两票制”，实行“两票制”管理之后，生产企业可将药品销售到流通企业，流通企业应直接销售到公立医疗机构。如需委托其他药品流通企业进行配送，流通企业必须提供药品调货单，相互之间不得发生购销行为。对于集中采购的药品，要确认药品进货渠道符合“两票制”的规定，方可进入本市药品采购平台，参加集中采购。参与药品集中采购的药品生产(流通)企业必须作出执行“两票制”的承诺，否则不得参与采购(不执行两票制的产品除外)。

　　而对于医用耗材“两票制”，文件中未提时间进度要求。不过，就在今年前些时候，天津市拟推行耗材“两票制”的文件，是曾被披露出来的。此处文件，又直接表述要“探索耗材一票制”。这至少显示，天津市确实是要推耗材“两票制”和“一票制”的，但具体落地时间还有待进一步观察。

　　此外，《任务》明确提出，今年要使配送企业减少三分之一，该项任务由市卫计委牵头，配送商的大淘汰，在天津市也要成为大趋势了。

　　值得特别注意的是，《任务》在推进医疗服务价格改革部署中，提到了要取消一次性医用耗材3%的加成，由天津市发改委牵头，时间进度要求是“2017年12月”，由此，天津市将成为率先推进耗材“零加成”改革的少数省份之一。

　　附天津市人民政府办公厅关于印发天津市深化医药卫生体制综合改革2017年重点工作任务的通知

　　各区人民政府，各委、局，各直属单位：

　　经市人民政府同意，现将《天津市深化医药卫生体制综合改革2017年重点工作任务》印发给你们，请照此执行。

　　天津市人民政府办公厅

　　2017年7月17日

　　2017年是贯彻落实全国卫生与健康大会精神和实施“十三五”深化医药卫生体制改革规划的重要一年，是全面推进全市深化医药卫生体制综合改革的开局之年。深化医改工作，要全面贯彻党的***和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻***总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略以及对天津工作“三个着力”重要要求，认真落实党中央、国务院决策部署，围绕扎实推进“五位一体”总体布局、“四个全面”战略布局的天津实施，牢固树立和贯彻落实新发展理念，按照新形势下卫生与健康工作方针，准确把握供给侧结构性改革要求，坚持以人民为中心的发展思想，坚持以“大健康”理念为引领，以提高全民健康水平为根本目的，着力推进分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管五项制度建设，统筹推进相关领域改革，注重强基层，突出保基本，着力建机制，维护公益性，推进医疗、医保、医药三医联动，切实把改革成果转化为人民群众的健康福祉和获得感，打造健康城市。

　　按照《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》(国办发〔2017〕37号)和《天津市深化医药卫生体制综合改革方案》要求，现将2017年深化医改重点工作任务安排如下：

　　一、重点任务

　　(一)健全完善医疗服务体系。实施医疗卫生服务体系建设规划和医疗卫生机构布局规划，按照填平补齐原则完善基层医疗卫生机构标准化建设。通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导各级各类医疗卫生机构落实功能定位，逐步形成急性疾病、亚急性疾病、慢性疾病、医疗养老按照急慢分治原则分类救治。鼓励通过二级医院转型、社会力量举办等途径，增加康复医院、护理院等慢性病照护医疗卫生机构。(市卫生计生委牵头，市发展改革委、市财政局、市人力社保局按职责分工负责)

　　(二)推进家庭医生签约服务。实行家庭医生团队签约服务，根据服务半径和服务人口，合理划分团队责任区域，科学制定服务内容、工作任务和制度规范。加强以全科医生为核心的签约服务团队建设，落实国家和本市关于医师执业注册管理相关政策，引导二级及以上医院在职医师和退休医师依托基层医疗卫生机构提供签约服务。通过采取全程健康管理服务、预约优先门诊、上级医院优先预约转诊、慢性病药品长处方以及差异化医保报销等措施，吸引居民主动签约。签约***标准为每年度每人120元，由基本公共卫生服务经费、基本医疗保险基金和签约居民个人平均分担，鼓励有条件的区在财力允许的情况下对个人负担部分给予适当补助。2017年，签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群覆盖率达到60%以上。(市卫生计生委牵头，市人力社保局、市财政局、市发展改革委按职责分工负责)

　　(三)推进医疗联合体建设。按照我市医联体建设和发展实施方案，建立规范的双向转诊机制。二级及以上公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。建立促进优质资源上下贯通的考核和激励机制。各区卫生计生行政部门统筹协调区内三级、二级和基层医疗卫生机构组建区域医联体，鼓励三级专科医院发挥技术优势组建专科医联体。医联体内的上级医疗卫生机构承担对基层的会诊、巡诊、质控、带教等任务，医学检验、医学影像、病理诊断及消毒供应等资源向基层和慢性病医疗卫生机构开放。明显提高二级及以上公立医院门诊中基层预约转诊占比，并优先提供接诊、检查、安排住院服务，鼓励对病情平稳且符合条件的患者转诊至下级医院。建立和完善远程医疗平台。2017年实现40%的糖尿病、高血压患者到基层就诊。(市卫生计生委牵头，市人力社保局、市发展改革委按职责分工负责)

　　(四)提升基层卫生服务能力。开展全市“基层医疗卫生服务能力提升年”活动。制定实施全科医生队伍建设三年行动计划，对新入职全科医生岗位的应届毕业生给予学费补助。推进乡镇村服务一体化，在基层医疗卫生人员编制总量内采取区级招录、乡镇管理、村卫生室工作的形式补充乡村医生。加强全科医生规范化培训、岗位培训和继续医学教育。建立健全二级及以上医院医生定期到基层服务和基层医务人员定期到临床教学基地进修制度。开展家庭医生签约服务专项培训。完善“百名医师下社区”工作。研究制定体现服务功能的基本服务项目，探索建立可量化、可操作、可考核的绩效评价、财政补偿、薪酬核定标准。(市卫生计生委牵头，市人力社保局、市教委、市财政局按职责分工负责)

　　(五)完善基层收入分配机制。科学核定基层医疗卫生机构人员编制总量及绩效工资总量，统筹安排，动态调整。基层医疗卫生机构人员基本工资经费由政府予以保障。家庭医生签约***作为团队绩效工资以外的工作报酬，多签多得，优绩优酬。建立以服务数量、健康管理效果、费用水平和群众满意度为核心的绩效考评体系，考核结果与收入挂钩。(市人力社保局牵头，市卫生计生委、市财政局、市编办按职责分工负责)

　　(六)健全公立医院运行机制。建立公立医院法人治理结构。落实公立医院独立法人地位和经营管理自主权，加强精细化管理。制定市卫生计生系统事业单位行政领导人员聘任制实施办法，逐步推行院长聘任制、任期目标责任制和年薪制，在具备条件的医院开展总会计师制度试点并适时在全市推开。建立健全以公益性为导向的公立医院绩效考核制度。继续推进天津医科大学总医院、天津市第二医院综合改革试点，适时在全市其他公立医院推开。(市卫生计生委牵头，市委组织部、市编办、市人力社保局、市财政局按职责分工负责)

　　(七)改革编制人事制度。试点开展公立医院人事制度改革。试点公立医院可根据事业发展需要自主确定***计划、***条件，自主审核应聘资格、确定考试(考察)方式和成绩核算标准，并面向社会公开，实行自主***，落实用人自主权，规范公开***流程，严肃***工作纪律，取得经验后在全市推开。创新公立医院编制管理方式，逐步实行编制备案制管理。(市人力社保局牵头，市编办、市卫生计生委按职责分工负责)

　　(八)改革薪酬分配制度。在北辰区开展公立医院薪酬制度改革试点。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，建立健全绩效考核分配办法，落实收入分配自主权，重点向关键岗位、业务骨干、临床一线和作出突出成绩的工作人员倾斜，逐步实现同岗同薪同待遇。(市人力社保局牵头，市卫生计生委、市财政局按职责分工负责)

　　(九)加强卫生计生人才队伍建设。编制“十三五”卫生计生人才发展规划，制定高层次人才支持培养实施方案。落实基层卫生专业技术人员职称评审改革工作，提升基层卫生专业高、中级职称结构比例，完成首次基层卫生专业高级资格评审工作。将医疗责任保险覆盖面扩大到基层医疗卫生机构。探索在重点医院、重点科室推行手术、介入、麻醉、输血等高风险诊疗的医疗意外险，鼓励保险公司开发完善无过错输血感染疾病保险产品和承保方案。(市卫生计生委牵头，市人力社保局按职责分工负责)

　　(十)推进医疗服务价格改革。公布医疗服务项目政府定价范围和审批程序，加快新增医疗服务项目价格审批。逐步缩小政府定价范围，对公立医院提供的特需医疗服务和市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目，实行市场调节价，由医院自主制定价格。按照《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》进行综合、康复类医疗服务价格项目对接，逐步建立项目编码名称统一、服务内容标准明确、体现技术劳务价值、限制项目耗材费用、严格除外收费内容的医疗服务价格项目管理框架。取消一次性医用耗材3%的加成，继续探索按病种收费和付费相结合的定价方式改革。(市发展改革委牵头，市卫生计生委、市人力社保局、市财政局按职责分工负责)

　　(十一)健全财政补偿机制。按照完善我市公立医院综合改革政府投入政策的实施意见，全面落实各级政府对符合区域卫生规划的公立医院基本建设投资、大型设备购置经费、重点学科发展经费、人才培养经费、信息化建设经费、符合国家规定的离退休人员经费以及承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务补助经费等的投入责任。严控公立医院新增债务。对公立医院2016年6月底以前形成的长期债务进行摸底、审核和锁定，制定公立医院债务化解方案，符合规定且经政府有关部门认定的，多渠道分年逐步化解。对公立医院取消药品加成所减少收入的85%至95%的部分，给予过渡性补助。公立医院财政补偿资金由同级财政解决。(市财政局牵头，市卫生计生委、市发展改革委按职责分工负责)

　　(十二)管控医疗费用不合理增长。加大公立医院医疗费用控制力度。规范医疗卫生机构处方点评工作，加强药品和高值医用耗材的采购和使用监管，二级及以上医院建立动态监测和超常预警系统，对价格高、用量大、非治疗辅助性药品建立重点监控目录。***高血压、糖尿病处方审核标准。开展专项清理整治，禁止公立医院变相内设营利性药店(中药饮片除外)。加快推动落实京津冀区域检验结果互认。2017年公立医院药占比总体降至30%(不含中药饮片)，百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降至20元以下。逐一确定并下达各区和市属公立医院控费指标，对费用控制情况进行监测、公示，并将完成情况纳入绩效考核。2017年，全市医疗费用增幅控制在9%以内。(市卫生计生委牵头，市发展改革委、市人力社保局、市财政局按职责分工负责)

　　(十三)同步推进公立中医医院综合改革。探索中医诊疗模式创新。在中医药研究院附属医院、中医一附院、武清区中医医院进行中医诊疗模式创新试点。实施“十三五”基层中医药服务能力提升行动计划，丰富服务内容，推广中医非药物疗法和适宜技术，提升中医特色诊疗和综合服务能力。推进中医药健康促进工程，提升中医治未病服务能力，2017年，全市二级及以上中医医院均建立“治未病”科，65岁以上老年人和0—36个月儿童中医药健康管理覆盖率达到40%以上。(市卫生计生委牵头，市人力社保局按职责分工负责)

　　(十四)巩固完善医疗保险制度。加大基本医保扩面力度，2017年参保率稳定在95%以上。全面实行职工医保个人账户注资、门诊额度跨年度结转到住院、有条件降低门诊门槛线等惠民措施。财政对居民医保人均参保补助提高至800元，提高居民医保二、三级医院住院报销比例5个百分点。建立重特大疾病保障制度，对重特大疾病、罕见病患者实施精准保障、托底保障。全面推进异地就医住院费用联网结算。(市人力社保局牵头，市卫生计生委、市财政局、市发展改革委按职责分工负责)

　　(十五)深化医保付费方式改革。全面实施医保基金总额管理制度，实行预算总量控制、结余全部留用、超支有限分担管理。加快推进110个住院病种的按病种付费工作，逐步扩大试点病种和医疗卫生机构范围。支持日间手术和日间化疗。积极扩大糖尿病按人头付费试点医院范围，开展肾透析、血友病等其他门诊特定病种按人头付费试点以及按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。(市人力社保局牵头，市卫生计生委、市财政局、市发展改革委按职责分工负责)

　　(十六)推动发展商业健康保险。丰富商业健康保险产品。深化个人税收优惠型健康保险试点工作，鼓励具有经营资质的公司加大宣传和推广力度，政策性商业健康险惠及更多人群。(天津保监局牵头，市人力社保局、市卫生计生委按职责分工负责)

　　(十七)统筹做好药品耗材集中采购和医保支付工作。探索实行一个部门统筹管理药品和耗材的集中采购、价格谈判和医保支付工作，并实现工作有序衔接和平稳过渡。推进本市医保药品目录与国家医保药品目录对接，探索建立医保支付标准与全国最低价联动机制，进一步减轻参保人员医疗费用负担、降低医疗成本。(市人力社保局牵头，市卫生计生委、市市场监管委、市发展改革委按职责分工负责)

　　(十八)完善规范药品和耗材供应保障和流通机制。全面推行药品采购从生产企业到流通企业、从流通企业到医疗卫生机构各开一次***的“两票制”，探索医疗卫生机构与生产企业直接结算药品和耗材货款、生产企业与配送企业结算配送费用的“一票制”，压缩中间环节，降低虚高价格。通过竞争提高配送企业集中度，2017年配送企业减少三分之一，有效降低配送成本。建立生产、配送企业约谈制度，提高药品配送管理水平和服务效能，完善短缺药品配送管理，保证基层药品配送到位。建立短缺药品动态监测和超常预警机制，重点解决好低价紧缺药、急抢救药和儿童用药的供应问题。探索建立药品信息可追溯、可监管机制，对供需双方在市场化平台上的交易行为进行监管，做到交易信息全程可追溯。(市卫生计生委牵头，市医改办、市市场监管委、市商务委、市人力社保局、市发展改革委按职责分工负责)

　　(十九)建立多方参与的监管体系。建立政府主导、第三方参与、医疗卫生机构自我管理和社会监督为补充的多元化综合监管体系。加强部门联动，建立职责明确、分工协作、科学有效的多部门联合监管机制。增强全行业监管能力，各级卫生计生行政部门要将本辖区内所有医疗卫生机构纳入统一规划、统一监管。加强监管平台建设，将医保对医疗卫生机构的监管延伸到医务人员，利用大数据分析，逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全程监控和智能审核。引入第三方依法依规参与监管。加大信息公开力度，拓宽公众参与渠道，主动接受社会监督。加强对非营利性社会办医疗卫生机构财务运营、资金结余使用和营利性医疗卫生机构盈利率的管控。(市卫生计生委牵头，市人力社保局、市发展改革委、市市场监管委等部门按职责分工负责)

　　(二十)引导加强行业自律。深入开展职业道德、纪律法制和正反两方面典型教育，把贯彻落实医疗卫生行风建设“九不准”要求和医药购销领域商业贿赂防治工作纳入年度党风廉政建设责任考核，落实“一岗双责”。以医院满意度调查通报为抓手，督促检查各医疗卫生机构有针对性地组织开展整改。推动整肃行风工作持续深入开展，严肃查处拿回扣、收红包等行业不正之风，切实推动全行业作风不断改善。合理安排医务人员和就医患者数量，改善就医环境。(市卫生计生委负责)

　　(二十一)推进京津冀医药卫生协同发展。主动承接首都医疗卫生资源疏解，推进中国医学科学院天津分院建设。继续推进京津冀医疗卫生机构医学检验结果互认和医学影像资料共享工作，进一步扩大互认范围。建立京津冀短缺药品通报制度、应急储备资源共享机制。积极推动京津冀医保在政策制定、经办管理、异地就医结算、定点资格互认、药品管理、监督检查等方面的深度合作与交流。探索京津冀区域内药品和医用耗材联合采购机制。协同开展京津冀医疗卫生机构、医师和护士电子证照试点工作。(市卫生计生委牵头，市人力社保局、市市场监管委、市发展改革委按职责分工负责)

　　(二十二)大力推动信息化建设。建立市三医联动信息化建设工程指挥部，按照“总体设计、分步实施、急用先行、利旧节约”的总思路，制定三医联动信息化平台建设方案，逐步构建全市一体化信息共享大平台。整合医保与卫生计生家庭医生签约服务系统。推动医联体、远程医疗、费用控制、综合监管等信息化建设。推进住院诊疗信息、病案首页实时上传，开展智能审核，实现出院即时结算。加快推进三医联动信息化平台建设，逐步开发预约诊疗、医疗检查互认互通、诊间结算等系统，推动建立电子健康档案和电子病历、社保卡与健康卡“双卡合一”。(市人力社保局牵头，市卫生计生委、市财政局、市市场监管委、市委网信办等部门按职责分工负责)

　　(二十三)提升基本公共卫生服务水平。2017年，基本公共卫生服务经费财政人均补助标准提高到60元。依法落实公共卫生责任，及时有效应对公共卫生事件，确保信息公开透明。优化现有服务项目，加强督导评估，持续提升服务效果。加强疾病预防控制机构标准化建设，做好艾滋病、肺结核等重大传染病、重点地方病、慢性病、精神疾病防治。深入实施天津市妇女儿童健康促进计划，推广使用全国统一的母子健康手册，适应实施全面两孩政策，加强生育全程基本医疗保健服务，2017年惠及妇女儿童300万人次以上。健全卫生应急保障机制，提高响应速度和应急处置能力。(市卫生计生委牵头，市财政局、市发展改革委按职责分工负责)

　　(二十四)大力发展社会办医。坚持社会办医与公立医院改革相结合，鼓励社会力量投资举办非营利性和高端非基本医疗服务机构，扩大医疗卫生资源总量。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，压缩超标公立医院床位，严禁公立医院举债建设和超标准装修。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。研究制定社会力量举办医疗卫生机构管理办法。(市卫生计生委牵头，市发展改革委按职责分工负责)

　　(二十五)健全医养结合服务体系。促进医药卫生体制改革与居家、社区、机构养老紧密结合。推进家庭医生签约服务，为居家老年人建立健康档案，2017年底完成签约120万老年人。有条件的医疗卫生机构可开办养老机构。有条件的养老机构可内设或引入医务室、护理站。医疗卫生机构与养老机构可开展签约服务。医疗卫生机构为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道。2017年底，养老机构内设医疗卫生机构或与医疗卫生机构签约服务率达到80%以上。(市卫生计生委牵头，市民政局、市人力社保局按职责分工负责)

　　二、组织领导

　　(一)健全组织领导体制和工作推进机制。充分发挥市深化医药卫生体制综合改革领导小组统筹协调、整体推进的作用。各区应参照市级组织领导体制，建立由区委或区政府主要负责同志担任组长的医改领导小组，落实组织机构，负责本区医改工作的政策制定、统筹协调、整体推进、督促落实。各部门要按照重点任务责任分工，细化实施方案，抓好任务落实。(市深化医药卫生体制综合改革领导小组各成员单位和各区人民政府分别负责)

　　(二)加强监测、督导和考核。市政府与各区签订年度目标责任书，纳入政府目标管理绩效考核。市医改办建立工作台账和联系点制度，有关成员单位分片包干，加强医改情况的实时监测、督导和考评，同时加强医疗安全监控、患者满意度调查和风险防控。各区要按月上报医改情况，对医改进展缓慢、工作落实不力的，予以通报、约谈及问责。(市卫生计生委牵头，市发展改革委、市财政局、市人力社保局、市编办和各区人民政府按职责分工负责)

　　(三)加强医改培训和宣传。市医改办要组织做好医改重要政策文件的解读，对各级政府相关部门、医改办及医疗卫生机构管理人员等进行全员培训。各相关单位要多媒体、多渠道、全方位地加强舆论引导和宣传，及时分析和研判风险点，回应社会关切，调动各方积极性，创造有利的改革环境。(市深化医药卫生体制综合改革领导小组各成员单位和各区人民政府按职责分工负责)