我的病人发热待查

　　身为一个感染科医生，为病人解开“发热待查”这个难题，是我终身的使命。

　　老洪第二次住进感染科的时候，是从急诊科进来的，算来离上一次的发热住院距离不过是3个月时间。真是蹊跷，身板蛮硬朗的老洪70出头，半年前还能脚步轻快地爬个小山，3个月间2次重症肺炎了，CT片上云雾样的广泛渗出，比上一次更加厉害。

　　这样的重症肺炎，给医生治疗的时机并不多，如果抑制病原体的方案没有用对，一两天时间，病人就会气管插管抢救。

　　商量了片刻后，我们给出的治疗方案包括细菌、真菌、病毒的广覆盖，待我在电脑上仔细翻阅了上一次住院的检查之后，连甲强龙80mg BID带丙种球蛋白一起用了上去。

　　我们医生心里都知道：看似攻守兼备的一个阵型，面对千千万万种病原体，其实还真没有那么强大。

　　查房前，主管床位的黄医生对我说：“胡老师，老洪的痰基因测序的结果刚出来，真菌、疱疹病毒、肺孢子虫……”他把检验报告送到我眼前，带着一个很不明显的表情，心知肚明地看我一眼。

　　到病房的时候，老洪用面罩吸着氧气，胸廓起伏得有点累，斜靠在床上，看到我来，很有礼貌地欠一欠身。老洪的儿子一边给他额头敷上冷毛巾，一边跟我打招呼：“胡教授，这次的检查结果怎么样？是不是抵抗力特别差，这两个月，我们一直在家休养，不知道为什么还是传染上了肺炎。”

　　“昨天留的痰，化验结果应该很快会出来。”如果在老洪面前直接解释这个“不太好”结果，似乎对他的心态不利，所以我按兵不动，安慰式地拍拍老洪，用听诊器仔细听一下他的肺部，并没有很明显的啰音。

　　上次住院详细的检查已经包括PET-CT、淋巴结活检、骨髓活检、和全套的免疫系统检查。如果用两次检查获得的所有的证据来推导结论的话，我知道老洪很有可能是恶性淋巴瘤。只是淋巴瘤的证据最隐匿，没有直接证据，很难定论，也不能凭着推测就给肿瘤化疗。

　　现在让他气急难受的重症肺炎是在淋巴瘤打击下，免疫力下降后，才会感染这些条件致病菌。

　　“安心、安心，问题我们来找，你好好做雾化吸入。”我对老洪说。护士跟我告状，说他对雾化面罩特别有意见，嫌闷、嫌碍事，不愿意用。

　　“好，你说要用，我就用。”70出头的人，象个小学生，对我言听计从的样子，让他儿子都讪笑了起来。

　　比起上次住院来，老洪的体温退得还算顺利，CT上的大片炎症在3个星期内逐渐消散。隐匿的恶性肿瘤这一回事还是没有找到确切的证据——但这对病人来说，总是一个好消息。

　　“这次我们不说再见，只说拜拜。”快出院的老洪看见我很高兴，郑重地握一握我的手。满是茧节的大手温暖而有力。

　　他出院那天，我在看门诊，老洪看我正在忙，在门口露了个头，笑一笑，招了招手。我知道他是特意来和我告别的。他要病房的护士把一小袋土鸡蛋放在我办公室里，这是“他自己养的鸡生的、特别好的土鸡蛋。”

　　我知道老洪的儿子做着不小的生意，经济条件很好，土鸡蛋不算什么。但不知怎地，我也觉得这鸡蛋特别好。

　　出院后的病人就像汇入茫茫人海中的一个水滴，好在老洪是个配合度很好的病人，我知道他会按照出院时候的要求慢慢减少口服激素的剂量。

　　不知为什么，老洪在诊室门口露个头，轻松地笑一笑的样子，深深留在我的印象里。

　　老洪的难题在几个月之后，终于有了明确的解答，唐医生在门诊遇到我，对我说起老洪的情况。

　　唐医生是一个星期前老洪从感染科转到血液科后的主治医生：“胡教授，老洪留下话，让我告诉您，谢谢您一年来的帮助。”

　　“家里人昨晚把他接回去了，按照他的要求，最后要走在自己家里。化疗的过程很不顺利，心衰、血压下降……走的时候，人已经不知道了。”

　　啊！老洪走完了一年坎坷痛苦的求医之路，永远地归于平静了。

　　我有一阵黯然神伤，不管我们有多么努力，诊疗技术有多么先进，药物有多少选择，疾病的顽固狡猾和善于伪装，始终会让医生充满无力感。这种感觉就象在子弹纷飞的战场上，我们使尽浑身解数，最终救不了自己的战友。

　　半个月前，老洪住院的时候，抓着我的手说：“胡医生，我现在相信，我觉得肯定是麻烦的毛病，你查到了一定要明明白白告诉我，不要让我做个糊涂人。”他砰砰拍了拍胸脯说：“我是很坚强的。”

　　他第三次住院了，再次高热。他已经消瘦了很多，脸上红通通的，额头敷着冷毛巾。这一次肺部的症状不重，并没有明显咳嗽和气急。经过年初和3月份两次住院的折腾，高度怀疑但无法确诊的血液系统恶性疾病，更加无可回避地摆到了眼前，他似乎也做好了身心的准备，等待着这个坏消息。

　　“好”。我抓住他的手，明明白白地回答他。“但是现在，我们也还不能明确，需要再做一次PET-CT，也可能需要再做一次淋巴结活检。”

　　初步的血液检查提供了一些线索，但发热病人的筛查就难在这里，几百组数据，都是略有异常，但是没有突出的特征性改变。

　　“好，我听你的，你说要怎么查，就怎么查。”老洪的明理和信任，让繁琐的疾病筛查少了一重顾虑。第二天，做增强CT和PET-CT的时候，体温高到39.4度。这是一年中，老洪的第6次CT和第二次PET-CT了。

　　“肝脏新增多发病变，小肠壁增厚、多处淋巴结肿大，考虑淋巴瘤累及”。PET-CT的诊断报告又向最终的真相前进了一步。

　　在这漫长的发热的一年间，每次住院，老洪都听从我的建议，做淋巴结活检和骨髓穿刺，每次没有明确的结论。找到证据太难了，全身此起彼伏的淋巴结肿大，一会儿是纵膈内、下一次是盆腔内、总不能开胸开腹来抓取这些肿大的淋巴结。

　　每一次看到不能证实的活检报告，我都觉得有点对不住老洪的感觉。很痛，骨髓活检的那种酸痛，局麻下取淋巴结的那种痛，老洪很能忍耐，：“就是没完没了的发热，太烦人了，也拖累子女。”

　　“肝脏位置取不到，胸腔和腹腔也是，只有小肠位置上，可以用小肠镜来取到那个病变部位，你愿意再试试吗？”我郑重地问老洪。

　　这个简单的问题，是感染科、血液科、消化科、内镜室、放射科多个学科讨论后，反复看片得出的结论。我们汇集了医院里最厉害的专科判断能力，一起解这个难题。

　　小肠镜，它不是普通的肠镜，成人的小肠长达5米以上，术中要用双气囊将小肠一节一节套起来，使得已经很长的内镜，缓缓深入达到这个病变部位。要在那样深入的肠道内成功取得组织，不遗留穿孔和出血，这个操作本身不是一般医院的消化科、内镜室可以做到的技术。

　　老洪的儿子一阵犹豫的面容，沉默地转头看向父亲。

　　“是！我愿意做，我要知道是什么病！”老洪不自觉地按一按自己的肚子。前一阵，在抗菌药物使用频繁的那个阶段，他一直有腹胀，但是这也是广谱抗菌药物的一个常见副作用。

　　8月23日，老洪去做了小肠镜。“这次我们会知道了，真的，我相信”。他不像去做检查，而像是准备要上战场。

　　“胡老师，那个病人空回肠交界处有环周的粘膜病变，已经取到病理样本。”黄医生告诉我：“病理报告是淋巴瘤。”

　　我们一直关注的那个结果终于有了：NK/T细胞淋巴瘤，EBER（+）。

　　我叹息一声。千方百计地筛查，迫切地想知道这个结果，此刻困难谜题已经揭晓，我却没有感觉有半分欢欣鼓舞。

　　老洪于我而言，已经不只是一个“难题”，我为他的疾病和预后而叹息。转科之前，我来不及到病房看他，办公室的角落里，依然有一小袋他叮嘱儿子一定要给我的“特别好的土鸡蛋”。

　　接下去，老洪转往血液科做DA-EPOCH方案的化疗，在病理结果明确之后，这成为一个目标明确的、目的清晰的治疗方案。

　　这是我们千方百计去解“发热待查”这个难题最想得到的结果：清晰的疾病诊断，能够得到清晰的治疗方案。

　　唉！我深深地叹息一声。这3年多来，我们感染病科经过艰辛的诊断过程，确诊的“发热待查”病人中，淋巴瘤已经达100例了，很多病人治疗效果不错。

　　但是疾病本身，有太多太多的不确定因素。清晰的治疗方案，也不一定能够得到我们想要的效果，这让医生也一样充满无力感。

　　想起老洪，就觉得我们像队友一样，一起去完成一项困难的任务，即使最终失败，我们仍然相互信任和支持。

　　我往窗外凝视片刻，鳞次栉比的都市、川流不息的人群，这是魔都上海的傍晚，夕阳从医院大门外斜射下来，把中山医院几个字长长地投射在门前的草坪上。平静片刻，继续把视线回到电脑前查看各种繁复的数据和趋势。

　　解决“发热待查”的能力，也代表了一家综合性大医院的临床实力，这是我身为一个感染科医生对这家百年名院的责任。

　　教学评论：

　　在临床诊断中，检查技术再高级，临床数据再丰富，都不能替代人脑的思考。因为所有的检查方法都存在假阳性与假阴性。技术与数据只能作为医生临床思维认知过程的材料。举一个不十分恰当的比喻，再好的食材，如果厨师手艺不行，也不可能变成佳肴。所以，像处理“发热待查”这样的疑难疾病的会诊，只有依靠掌握临床判断力、经验丰富的医生。

　　然而，光有如工程师般的诊断思考还不行，患者并不是一台“坏机器”！他们是一个个有血有肉、能思考、会恐惧的“人”。他们当然需要“痊愈”，但是如果不能，他们更需要的是“舒缓”、“宽慰”“支持与鼓励”。医生在技术上解决问题，也不能忽视患者的这些需求。这是医生这个职业的初衷。