10月底前不干这事，你就是拿孩子生命开玩笑！

　　一

　　形势严峻：控制流感更难了！

　　流行性感冒（influenza， Flu）是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。

　　虽然绝大多数流感都具有自限性，属于“多喝热水、自己就会好”的类型。但对于老年人、幼儿、孕产妇和慢性基础疾病的患者来说，得一次流感可能就不是“多喝热水”那么简单了。

　　对于这些人群，可能会并发肺炎，发展为重症流感，甚至因为流感不幸身亡[1，2]——流感病毒虽小，但流感不可小觑！

Fig 1.1 一个世纪前的1918年“西班牙流感”

　　历史上曾有过几次流感大流行，其中爆发于整整一个世纪之前1918年第一次世界大战末期的“西班牙流感”最为著名。

　　最初，由参战的美军带到西班牙，之后传播大了世界各地，共产生了3波流行高峰，波及40%的人口，造成约2500万～3000万人病死，是一战造成的死亡的两三倍，甚至由于兵力不足间接导致了一战的结束[3，4]。

　　那么，现在有了流感疫苗、抗流感的药物和各种先进的医疗手段，我们是不是就不用怕流感了呢？

　　在最近发表在JAMA的一篇采访中，来自美国明尼苏达大学传染病研究和政策中心的Michael T. Osterholm教授给出了否定的答案[5]。

　　他在采访中指出：“我们在流感面前比一个世纪之前更脆弱了。”

Fig 1.2 明尼苏达大学Michael T. Osterholm教授

　　事实是否果真如此？让我们看看美国疾病预防和控制中心（CDC）近日给出的数据[6，7]。

　　在过去的2017~18年流感季中，全美共有90万人因流感而住院并有8万人死于流感，分别打破了2014~15年71万人住院和2012~13年5.6万人死亡的最高纪录，可谓是近年来流感最名副其实的一年。

　　其中，有180名儿童死于流感，打破了2012~2013年171例的记录。180名儿童中80%没有接种过流感疫苗。

Fig 1.3 美国2014~18年流感死亡情况

　　去年，6个月~17岁的儿童/青少年整体疫苗接种率从59%稍稍降低到了57.9%，但6个月~4岁的幼儿疫苗接种率从70.0%下降到了67.8%。

　　美国CDC流感部门的负责人Daniel Jernigan对于这一现象了表示了“非常、非常担忧”[8，9]。

Fig 1.4 美国CDC流感部门的负责人Daniel Jernigan

　　对于即将到来的流感流行季和出现下降的儿童/青少年疫苗接种率，美国儿科学会（American Academy of Pediatrics， AAP）一如既往地发布了《2018~2019年儿童流感预防和控制推荐》[10]。

　　接下来，就让我们看看这一推荐中都有哪些亮点！

　　二

　　美国推荐：八大要点记好了！

　　在AAP近日发布的推荐中，开宗明义地给出了八条推荐重点：

Fig 2.1 AAP《2018-19年儿童流感预防和控制推荐》[10]

　　1  建议年龄6个月及以上、包括儿童和青少年在内的每个人每年接种流感疫苗。

　　2  美国儿科学会推荐使用三价或四价灭活流感疫苗（inactivated influenza vaccine， IIV）作为儿童流感疫苗接种的首要选择。

　　因为，在过去的流感季，针对甲型流感（H1N1）的减毒活流感疫苗有效性较差，在即将到来的这个流感季节其效果也尚不可知。

　　3  减毒活流感疫苗（live attenuated influenza vaccine）可适用于不接受流感疫苗接种（如拒绝接种IIV）以及年龄在2岁及以上、身体健康、没有任何潜在的慢性疾病的儿童。

　　4  2018~2019年三价流感疫苗组份为：

　　A/Michigan/45/2015 （H1N1）pdm09 类似株

　　A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)类似株

　　B/Colorado/06/2017 （Victoria 系）类似株

　　四价流感疫苗组份除了上述三个毒株之外，还增加了B/Phuket/3073/2013 （Yamagata 系）类似株。

　　与上一年度相比，A（H3N2）亚型和B型Victoria系病毒更换了毒株。

Fig 2.2 几种流感病毒亚型在全球的流行情况[4]

　　5  对鸡蛋有任何程度过敏的儿童都可以接受流感疫苗，除了疫苗之外，不需要任何额外的预防措施。

　　6  孕妇可以在怀孕期间的任何时间接种流感疫苗（仅限IIV），以保护自己并能通过胎传抗体保护婴儿；应鼓励在怀孕期间未接种疫苗的产妇在出院前接种流感疫苗；母乳喂养期间接种流感疫苗对于母婴是安全的。

　　7  由于卫生保健人员经常照顾有流感相关并发症风险较高的个人，因此他们接种疫苗是预防流感，减少与卫生保健相关流感感染的关键一步。

　　8  儿科医生应与儿童看护者共同决策，及时确认怀疑患有流感的儿童，并及时开始抗病毒治疗，以降低患病率和死亡率。

　　尽管在症状出现后48小时内对儿童进行治疗可以获得最佳结果，但在疾病严重或有较高并发症风险的儿童中，仍应考虑在超过48小时后的抗病毒治疗。

Fig 2.3 疑似/确诊流感时使用抗病毒治疗的人群[10]

　　在AAP News的对流感相关话题的报道中[11-13]，反复向家长强调了流感疫苗接种对于儿童的重要性，告诫家长：不要拿自己的孩子冒险！每年接种流感疫苗就能降低孩子患病的风险！

　　无独有偶，中国近日同样推出了《中国流感疫苗预防接种技术指南 (2018-2019)》[14]指导今年流感疫苗的接种工作。

　　接下来，就让我们看看中国指南都说了些什么？

　　三

　　中国指南：十月底前快种好！

　　中国的疫苗接种指南比起美国的推荐“接地气”，更适合中国儿童的情况，其主要要点如下：

Fig 3.1 日前发布的中国流感疫苗接种指南[14]

　　疫苗抗原组份

　　根据WHO的推荐，中国三/四价流感疫苗组份与美国完全相同

　　疫苗种类及适用年龄组

　　1）三价疫苗可用于≥6 月龄人群接种；

　　0.25ml 剂型含每种组份血凝素 7.5 ug，适用于 6~35 月龄婴幼儿；

　　0.5ml 剂型含每种组份血凝素 15 ug，适用于≥36 月龄以上的人群。

　　2）四价疫苗可用于≥36 月龄人群接种，为 0.5ml 剂型，含每种组份血凝素 15ug。

　　对可接种不同类型、不同厂家疫苗产品的人群，可自愿接种任一种流感疫苗，无优先推荐。

Fig 3.2 国内批签发的流感疫苗类型、规格（截至 2018 年 9 月）[14]

　　建议优先接种人群

　　1）6~23 月龄的婴幼儿；

　　2）2~5 岁儿童；

　　3）60 岁及以上老年人；

　　4）特定慢性病患者：心血管疾病（单纯高血压除外）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢性疾病（包括糖尿病）等慢性病患者、患有免疫抑制疾病或免疫功能低下者；

　　5）医务人员；

　　6）6 月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员；

　　7）孕妇或准备在流感季节怀孕的女性。

　　接种剂次

　　1）6 月龄~8 岁儿童：首次接种流感疫苗的 6 月龄~8 岁儿童应接 种两剂次，间隔≥4 周；2017~2018 年度或以前接种过一剂或以上流 感疫苗的儿童，则建议接种一剂。

　　2）9 岁及以上儿童和成人：仅需接种 1 剂。

Fig 3.3 各年龄组流感疫苗接种剂次[14]

　　接种时机

　　1）尽快安排接种工作，最好在10月底前完成免疫接种；

　　2）对10月底前未接种的对象，整个流行季节都可以接种；

　　3）孕妇在孕期的任一阶段均可接种流感疫苗，建议只要本年度的流感疫苗开始供应，可尽早接种。

　　接种禁忌证

　　1）对疫苗中所含任何成分（包括辅料、甲醛、裂解剂及抗生素）过敏者；

　　2）患伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病者，建议症状消退后再接种；

　　3）上次接种流感疫苗后6周内出现格林-巴利综合症不是禁忌症， 但应特别注意。

　　另，未将对鸡蛋过敏者作为禁忌。

　　药物相互作用

　　1）如正在或近期曾使用过任何其它疫苗或药物，包括非处方药， 请接种前告知接种医生；

　　2）灭活流感疫苗与其它灭活疫苗及减毒活疫苗可同时在不同部位接种，未发现影响流感疫苗和联合接种疫苗的免疫原性和安全性的证据；建议 65 岁以上老年人同时接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗；

　　3）免疫抑制剂（如皮质类激素、细胞毒性药物或放射治疗）的使用可能影响接种后的免疫效果，为避免可能的药物间相互作用， 任何正在进行的治疗均应咨询医生；

　　4）服用流感抗病毒药物预防和治疗期间可以接种流感疫苗。

　　其它预防措施

　　除了疫苗之外，药物预防可以作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施，但不能代替疫苗接种。

　　而保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：

　　增强体质和免疫力；

　　勤洗手；

　　保持环境清洁和通风；

　　尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；

　　保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；

　　出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医[1，2]。

　　美国推荐[10]之于中国的儿童还是会有一些“水土不服”，比如我国并不提供流感减毒活疫苗接种服务，也不为2岁以下儿童提供鼻喷雾疫苗。因此，对于中国儿童/青少年的流感疫苗接种，中国CDC近日发布的[14]或许会有更大的参考价值。

　　没穿秋裤的话，就听听中美指南/推荐[10， 14]都共同强调的建议吧~

Reference

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. (2018). 流行性感冒诊疗方案(2018年版). 中华临床感染病杂志,2018,(1):1-5. doi:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2018.01.001.

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会. (2015). 儿童流感诊断与治疗专家共识(2015年版). 中华实用儿科临床杂志,2015,(17):1296-1303. doi:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2015.17.005.

[3]朱建平. (2003). 历史上的流感流行简史. 中华医史杂志,2003,(4):241. doi:10.3760/cma.j.issn.0255-7053.2003.04.018.

[4] Petrova VN, Russell CA. (2018). The evolution of seasonal influenza viruses. Nat Rev Microbiol. 2018 Jan;16(1):47-60. doi: 10.1038/nrmicro.2017.118.

[5] Voelker R. (2018). Vulnerability to Pandemic Flu Could Be Greater Today Than a Century Ago. JAMA. 2018 Sep 28. doi: 10.1001/jama.2018.12966.

[6] Centers for Disease Control and Prevention. Summary of the 2017-2018 Influenza Season. Page last updated: August 31, 2018. Available at: https://www.cdc.gov/flu/about/season/flu-season-2017-2018.htm Last assessed on 2018-10-04.

[7] Black CL, Yue X, Ball, SW, et al. Influenza Vaccination Coverage Among Health Care Personnel - United States, 2017–18 Influenza Season. Weekly/September 28, 2018/67(38);1050–1054. Page last updated: September 27, 2018. Available at: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6738a2.htm Last assessed on 2018-10-04.

[8] Frellick M. Flu Caused 80,000 Deaths in US Last Year. Medscape. September 27, 2018. Available at: https://www.medscape.com/viewarticle/902666 Last assessed on 2018-10-04.

[9] Dyer O. (2018). US had record flu deaths last year, says CDC. BMJ. 2018 Oct 1;363:k4136. doi: 10.1136/bmj.k4136.

[10] COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. (2018). Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2018–2019. Pediatrics. 2018 Oct;142(4). pii: e20182367. doi: 10.1542/peds.2018-2367.

[11] Bernstein HH, & Munoz FM. AAP policy emphasizes importance of vaccination after high-severity flu season. AAP News. September 3, 2018. Available at: http://www.aappublications.org/news/2018/09/03/flu090318 Last assessed on 2018-10-04.

[12] The AAP Division of Health Care Finance. How to code for flu vaccine, administration in 2018-’19 season. AAP News. September 3, 2018. Available at: http://www.aappublications.org/news/2018/09/03/coding090318 Last assessed on 2018-10-04.

[13] Korioth T & Writer S. Don’t chance it: Annual flu shot will cut children’s risk of illness. AAP News. September 3, 2018. Available at: http://www.aappublications.org/news/2018/09/03/ppflu090318 Last assessed on 2018-10-04.

[14] 中国疾病预防控制中心, 国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组. (2018). 中国流感疫苗预防接种技术指南 (2018-2019). Avaliable at: http://www.chinacdc.cn/yw_9324/201809/t20180929_194396.html Last assessed on 2018-10-04.