新医改中的公私合作突围

　　PPP(Public Private Partnership)，即公私合作伙伴关系，是指公共部门和私人部门为提供公共产品或服务而建立起来的一种合作伙伴关系。

　　“新医改以来，鼓励性政策为公立医院公私合作奠定了基础，期待能够探索出符合国情的公立医院PPP模式。”日前，国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员李卫平接受《中国科学报》记者采访时表示，自上世纪90年代起，公立医院公私合作已在很多国家得到发展，澳大利亚、瑞典、巴西、英国等都有许多成功案例。

　　公立vs私立：多种模式

　　PPP不仅可以引来筹资，还可以引进私人部门的管理效率。

　　其实从上世纪90年代后期，我国公立医院也开始越来越多地实行非临床服务外包，涉及领域包括：保洁、护理输送与陪护、物资供应、被服洗涤、配餐、供气取暖、电梯司梯、设备运行与维护、绿化、保安、停车场管理等。在李卫平看来，这是广义的公立医院PPP模式。

　　“PPP不仅可以引来筹资，还可以引进私人部门的管理效率。”李卫平与课题组关于公立医院PPP进行了1年多的研究，除了非临床外包，他们还总结出其他10种医疗系统PPP模式。

　　私人部门委托管理公立医院(OMM)，如北京中美华医投资管理有限公司采用运营—维护—管理的形式，运营管理公立医院。一般委托管理期限为10年。

　　公建民营康复护理机构。在浙江省杭州市，地方政府出资建设基础设施，然后绿康集团利用它运营了一家爱心护理院，成为 “民办公助”的非营利性机构。

　　私人筹资—建造—回租新的公立医院(FBL)，如北京市海淀区上地医院。在这一模式中，公共部门的职责是管理医院，并向私营开发商分阶段支付租赁费。而私人部门的职责是融资、建造并拥有一座新医院，租赁给政府。

　　购买—建造—运营医院(BBO)。1999年，广厦建设集团股份有限公司将浙江省金华市第三人民医院改制重组为民营医院，重新修建医院基础设施，并继续聘用全部原有职工。

　　公私合作建造高端医学园区，园区向私人部门开放，并分别以多种方式开展公私合作;公立医院向医学园区输送人力资源，开展医生多点执业等，剥离公立医院特需医疗服务。上海新虹桥国际医学园区是这种模式的典型代表。

　　“院旁院”模式中，李卫平提到了北京儿童医院和北京新世纪儿童医院的伙伴关系。后者有自己的医务人员，但专家团队不够，经院方协议合作，儿童医院的专家轮流来出诊，并公开透明地从私立医院获取收入，也解决了多点执业诉求。

　　其他还有私人部门将大型医疗设备融资租赁给公立医院;外包临床支持服务，如金域检验集团为公立医院和社区卫生服务中心提供临床检验服务;公立医院为民营医院输出人力资源。

　　争议：公益与盈利

　　混合所有制医院意味着，对医疗机构按营利性和非营利性分类管理的政策需要制度创新。

　　事实上，前面只提到了10种公立医院PPP模式。

　　混合所有制合作，指公立医院与私人部门签订合作协议，明确股权和双方的权利义务，依据协议分享利益，并对医院实行法人治理结构改革。这是最被期待也最有争议的模式。

　　北京宝岛妇产医院董事长杨文秀告诉《中国科学报》记者，这种合作需要兼顾公立医院的公益性和私立医院的盈利，这很难实现。

　　除了公私双方投资如何得到回报的问题，公立医院公私合作还会面临公立医院能否代表公共部门进行合作的问题、项目中的政策风险如何分担的问题以及公立医院的合作缺乏规范和监管的问题。

　　“如果要建立公私合作的非营利性医院，要考虑私人资本如何获取回报和退出。如果要建立公私合作的营利性医院，则要考虑政府如何退出，因为政府不是要合作谋利，而是要让这个事业发展起来。”李卫平表示，“院旁院”模式存在同样的争议：公立医院是否可以投入生产要素获得收益分配？

　　“混合所有制医院意味着，对医疗机构按营利性和非营利性分类管理的政策需要制度创新。”李卫平认为。

　　对此，李卫平和课题组提出，私人部门可以从两种途径获利，其一是私人资本作为有限合伙人;其二是以管理技术、债权融资计算回报。

　　而公共部门参与到PPP中的动力，则在于推动稀缺服务的发展，引进管理技术、提高服务效率。项目医院要按照投入的比例，提供政府应当承担的基本医疗服务。

　　“可以考虑在公私合作框架下私人部门与公立医院合作新医院项目，允许私人投资者按股权获取投资回报，政府可将按股权获得的收入用于医院自身发展或用于地方医疗卫生事业。”李卫平强调，“公私双方要在合约中规定明确的合作期限和最终资产归属。”

　　关键词：政策支持

　　公立私立医院结构性的合作，最终还是为了社会资源的最优配置。

　　“PPP的定义和形式在世界范围内并不统一。”中国财政学会公私合作研究专业委员、大岳咨询公司总经理金永祥告诉《中国科学报》记者。

　　世界银行、联合国、欧盟、美国和加拿大的PPP国家委员会等组织都对其有各自的界定。

　　各个领域内，PPP成功案例都未必能够再复制。但关键词是一致的：政府支持。

　　金永祥曾参与北京地铁与港铁公司的合作，他担纲总顾问的PPP项目北京第十供水厂今年年底将建成投产。以北京地铁4号线为例，金永祥介绍，当地政府提供了项目建设2/3的费用，这使港铁公司通过票价、广告等方式能够收回建设成本、赢利，并提供出高效的运营、管理技术。PPP模式存在的基础，正是比较优势与资源互补。

　　李卫平同样从政策层面提出了建议：中央政府应出台专门政策文件，逐步明确中国公立医院公私合作的领域、内容与模式，便于监督和管理，并对目前特有的“股份制非营利性”进行政策解释，对社会资本参与公私合作项目的回报途径进行界定，对公共部门获得回报的使用进行规范。条件成熟后应对公立医院公私合作进行专门立法。

　　她还提起，曾有世界银行专家提醒，PPP刚开始运营的时候，公共部门都是要吃亏的，英国PPP项目的头三年都是让私人挣钱，政府“吃亏”，在逐渐的锻炼中学会怎么与私人部门打交道。“这说明中国在开展PPP时，需要一个专业队伍去提高与私人部门谈判的能力。”

　　而某肿瘤医院院长严颜(化名)则从资源均衡配置的角度提出，相关部门对私人资本发放医疗牌照时，应把注意力放在向一级、二级医院，帮助医务力量走进社区，甚至形成连锁门诊品牌。大型公立医院则可专注于疑难杂症的医治。

　　否则，“可以看到一些超级大型的三级甲等医院，没有精力科研，教学也常应付，不过就是当地乃至全国最大的县医院。”严颜强调，“公立私立医院结构性的合作，最终还是为了社会资源的最优配置。”

　　借助PPP模式推动医疗卫生体制改革的深入开展是新时期改革的重要举措，有理由相信，PPP模式将会对政府公共管理转型产生深远影响。

　　关于PPP

　　近几十年来，世界上多个国家以管理竞争理论为指导，相继开展了社会医疗保险制度的改革。

　　美国社会医疗保障于上世纪70年代初期开始兴起引入市场机制参与管理式医疗工作。以面向穷人并由政府进行补助的Medicaid计划为例，政府在包括保险公司在内的符合条件的管理式医疗保健组织中公开招标，从政府对医疗供应方进行直接行政干预的双方关系转变为“政府—管理保健组织—医疗服务供方”的三方关系，政府通过与保健组织签订合同并监督条款履行，保健组织承担起原先由政府开展的医疗服务费用支付职责，政府需支付费用通常按人头等方式固定，管理保健组织通过对实际医疗行为管理实现自负盈亏。

　　医疗服务消费者具有选择权，可以根据享受的服务质量和态度，决定是否留在某一个医疗管理保健组织中。为了进一步服务质量和避免商业保险公司在经办中过度竞争造成参保人待遇差距的不公平，政府近年来又加强了政府管制并对公私合作的方式进行了改革。

　　德国的社会医疗保险早期由疾病基金组织垄断经办。为控制医疗机构费用的快速增长，其在1993年出台了《卫生保健改革法案》，打破了医疗保险机构的垄断。民众可以自由选择参保任何一家保险机构，并且可以在一定期限内(18个月)更换保险机构。

　　瑞士确立了法定强制的基本医疗保险制度，具体业务由所有愿意遵守社会保险规章并在联邦社会保险办公室登记过的保险公司经办。国家统一规定了各类医疗保险合同的待遇及保费水平。为减轻低收入家庭保费负担，在2010年又引入了联邦和各州共同分担的公共补贴政策。参保人员可以自由选择保险公司。