医责险顶层设计出台 或成医疗风险疏导良药

　　近年来，医疗环境不容乐观，发展和推进医责险被各界视为疏导转移医疗风险的一剂“良药”。运行医责险对参与医疗活动的各方有什么意义？7月11日发布的《关于加强医疗责任保险工作的意见》对发展医责险做出了怎样的顶层设计？这一过程是否关注了各地面临的共性问题？

　　■把纠纷赔偿引向院外

　　“2013年，全国诊疗人次达到73亿。如此庞大的诊疗量，发生医疗风险几乎是不可避免的。”国家卫生计生委主任李斌在加强医疗责任保险工作电视电话会议上表示，医疗事故和医疗意外一旦发生，对患者个人是巨大的不幸，对患者家庭可能意味着感情和经济上的灾难，长期不绝的医疗纠纷和无标准、无限额的赔偿金额也会使当事医疗机构背上沉重的包袱。

　　李斌说，医疗责任保险说到底就是一种基于保险科学和医学规律的市场化风险分担机制，因为绝大多数医疗纠纷都要涉及赔偿问题，有时候赔偿本身就是纠纷产生的原因。这种机制运用保险“集万家保一家”的风险分担作用和大数法则，对医疗机构依法应负的经济赔偿责任，依合同约定进行赔付。

　　国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红认为，医责险的存在有几个方面的意义：一是运用保险手段为解决医疗责任赔偿问题建立一条第三方的途径和渠道，将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，保障医疗机构正常的医疗秩序；二是通过把保险基金“池子”做大，来化解和分担医疗机构及医务人员个体的经济风险和职业风险，有利于更好地明确医疗纠纷中医患双方的权利和义务，使当事双方形成合理预期。另外，利用保险价格杠杆的激励约束作用，也有利于引导医疗机构转变观念，提高医疗风险防范意识，促进医疗机构加强内部管理，提高医疗风险管理的总体能力。

　　基于此，从2000年以来，山西、北京、上海、深圳等地陆续出台了相关文件推行医疗责任保险。根据国家卫生计生委提供的数据，2013年，我国共有6000多个二级以上医疗机构参保了医疗责任险，占二级以上医疗机构总数的60%，投保金额15.7亿元，赔款9.65亿元。（下转第3版）（上接第1版）

　　■医保双方都有待改进

　　虽然各地积累了很多经验，但郭燕红表示，国家卫生计生委在对各地医疗责任风险分担机制进行调研中发现，医疗责任保险发展还面临不少困难：一是医疗机构参加医疗责任保险的积极性不高，保险覆盖面有待进一步扩大，参保率低，导致保险无法发挥大数法则的作用；二是医疗责任保险险种设计有待进一步完善。医疗责任保险起步晚，由于缺少既懂医学又懂保险精算的人员，保险费率的测算不精确，保险条款的设计有待完善；三是保险公司开展医疗责任保险工作存在服务不到位、理赔手续繁杂等问题。

　　郭燕红说，只有扩大覆盖面，保险业的大数法则方能发挥作用，大家才能共建一个医疗风险分担的机制。只有大家都积极参与到医责险当中，才能对保险的精算、理赔和费率的调整提供更好的支撑。而由于目前医疗机构的积极性不够，这一机制还无法发挥最大效益。所以，此次《意见》明确提出要提高医疗机构的参保积极性和参保率。

　　“调研中，有些医疗机构表示自己医院纠纷少，一年赔不了多少钱，与其花大价钱来买保险，不如自己花钱赔。”郭燕红说，每一个单独的医疗机构，规模小，抗风险能力薄弱，所以要从构建体系的角度来降低风险。医疗机构要增强完善医疗风险分担机制的主动性和自觉性，眼光要放长远，不能只算小账，要算大账。对此，《意见》提出各地要探索建立适合基层医疗机构的医疗风险分担机制，推进政府办的基层医疗机构积极参保。同时也鼓励和引导非公立医疗机构参保医责险。

　　郭燕红说，医疗责任保险险种设计不够完善和服务不到位、理赔手续繁琐的问题，也影响医疗机构参加医责险的积极性，所以，《意见》也提出要进一步完善医疗责任保险，提升保险机构服务能力和水平。

　　“对当前一些地方出现的部分医院投保意愿下降等问题，要充分发挥保险价格杠杆的激励约束作用和多样化的服务能力，切实完善管理和运行模式。同时，各级医疗机构也要进一步增强医疗风险管理意识，不能认为参加了医疗责任保险就万事大吉了，如果因为工作责任心不强、不遵守操作规范等造成医疗事故，仍然要依法依规追究医疗机构和医务人员的责任。”李斌说。

　　李斌强调，要特别支持保险机构提早、全程介入医疗纠纷处置，实现理赔服务与调解工作的无缝衔接。她指出，出现纠纷后，保险公司要先期介入，自始至终参与每个纠纷案件的调解和赔偿金额测算、核定工作，并承担理赔材料的收集等沟通协调工作，切实简化理赔流程，方便当事双方。

　　原标题：《意见》解读：有美好愿景也有诸多挑战