青岛大病医疗救助试点两年 9万人次受惠

　　2012年7月1日，青岛率先在全国试水城镇大病医疗救助制度。截至今年6月底，已有9.73万人次享受大病医疗救助，救助金额合计2.59亿元，重特大疾病患者医药费用负担大大减轻。

　　今年年底前，青岛市纳入救助范围的特药、特材种类扩至26种，更多重大疾病和罕见病患者将获救助。

　　得了大病“看不起”

　　“妈，就是借钱、卖房子，这手术咱也得做。”

　　“借了钱咋还？卖了房子住哪？”

　　2009年，61岁的汪慧珍(化名)被确诊患上帕金森氏病，四年多来，上述对话时常上演—因为近30万元的手术费实在是“凑不够”。“拖着，吃点便宜药维持现状”，是唯一能做的。

　　汪女士的遭遇并非个例。

　　在福州南路社会保险大厦医疗保险大厅内，工作人员时常会接触到为治病而借钱甚至卖房的患者。“考虑到将来还有偿还能力，年轻一点的(患者)有的借钱治病，有的则是卖房子，年龄大的多是花光积蓄就不再接受治疗。”一包姓大厅业务人员叹气道。

　　据介绍，目前我市已实现基本医疗保险制度“无缝隙”覆盖，城镇职工、城镇居民、农村居民均有相应基本保障。此外，我市还分别建立城镇职工和城镇居民大额医疗补助制度。民政部门2012年也建立起针对城乡困难居民的大病医疗“特殊救助”。“全覆盖”的医保制度为何仍难对大病、罕见病患者雪中送炭？

　　治病贵，治大病、罕见病尤为贵。以针对HER2阳性乳腺癌的靶向治疗为例，一年的医药费约35万元。再如罕见病BH4缺乏症，根据患儿BH4缺乏程度不同，每年服药费用约十万元。“对大病的解释，国际上有一种衡量标准，即‘灾难性医疗支出’，是指一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40%。据此，即便一个有稳定收入、有相当积蓄的家庭，也会因‘灾难性医疗支出’而陷入困境。”市社保局统筹办一负责人介绍，我市做过一项调研显示，全市参保的“重负”患者中，有50%患者及其家庭是因单一药品或药材导致负担过重，而这些药品或药材多数未纳入医保报销范围。

　　救助突出“重急”

　　在这一背景下，2012年我市出台《关于建立城镇大病医疗救助制度的意见(试行)》及细则，并于7月1日起在全国率先试水。该制度针对重大疾病、罕见病参保患者所发生的大额医疗费，在医疗保险管理平台上，建立以政府投入为主导，引入多方资源，实施项目管理，进行多渠道补偿救助。

　　根据制度设计，我市大病医疗救助制度包括基本医保统筹范围外救助、范围内救助和特殊救助三个方面。其中，以范围外的特药、特材救助最有特色。

　　特药救助，是对因患重大疾病或罕见病，临床使用费用较高、疗效显著且难以用其他治疗方案替代的特定药品。经论证后，对符合条件的参保患者，按最高费用限额内个人自负费用的70%予以救助;特材救助则是对因患重大疾病或罕见病，临床使用费用较高、疗效显著且难以用其他治疗方案替代的特定医用材料，经论证后，对符合条件的参保患者，按最高费用限额内个人自负费用的70%予以救助。“特药、特材救助都是针对重大疾病和罕见病的救命药材，最能体现这一新政救重、救急的出发点和落脚点。”

　　据了解，目前我市已有8种特药、1种特材纳入首批救助范围，涉及慢性髓细胞白血病、乳腺癌、肺癌、肾细胞癌或胃肠间质瘤、BH4缺乏症、帕金森氏病等重大疾病和罕见病。“特药、特材救助不设定起付线，符合条件即可获得救助。统计显示，特药救助施行一年后，用药的大病、罕见病患者全部存活。”统筹办负责人透露说，年底前，纳入救助范围的特药、特材种类扩至26种，更多重大疾病和罕见病患者将获救助。

　　“多方共担 竞价谈判”

　　去年10月25日，汪慧珍在北京天坛医院接受了脑深部电刺激疗法刺激器植入手术，原本需29万元的器材加手术费，个人只负担了5.8万元。

　　为她实现“花小钱”治大病的，是大病医疗救助制度采取的多方共担、谈判竞价机制。

　　记者获悉，目前外地城市解决大病患者负担过重，多是使用医保结余基金，对医保范围内自负大额医疗费给予二次报销。我市利用医保管理平台，以适量的财政投入作筹码，政府部门、企业、慈善机构及参保患者共同分担医疗费用。同时，通过谈判机制，将尚未纳入医保范围的部分科技含量高、疗效确切的新药和医疗器材(技术)纳入医保支付。

　　“围绕价格、赠药、服务等方面，我们与企业全方位谈判。”统筹办负责人说，除对特药、特材本身降价让利外，作为制度准入条件，药品企业还要拿出部分资金，用于改进患者服务、用药随访、治疗辅导等。

　　两年来，高值药品借助医保平台让许多患者重获新生。其中，特药救助项目共救助病患1000余人次，人均费用负担额2万余元，参保患者负担大大减轻。以赫塞汀为例，目前治疗乳腺癌HER2阳性患者最有效，单支注射剂售价2.45万元，患者一年药费在35万元左右。“我们在适当降低药价的同时，采取买6赠8的措施，现在患者一年用药自负费用约为4万元。”赫赛汀药剂供应企业青岛办事处闫经理说。

　　特药实行预算管理

　　大病医疗救助涉及巨额医疗费用支出，在临床医疗评估、医保资质认定、信息统计录入过程中均可能存在风险。为此，我市建立了包括责任医师、准入条件、定期复查、限定人次和资金管理、信息录入管理、全程风险监控等在内的全面的风险控制机制。

　　“我们在全市有关定点医院确定了近200名责任医师，并向社会进行公布。只有经责任医师诊断确认的相关病种的患者，凭责任医师出具的病历、处方，使用的相关药品才能纳入救助。同时，对已享受救助待遇的患者，在诊疗过程中责任医师要实行再评估，确定应用疗效以及是否适合继续使用特药特材。”统筹办负责人表示，责任医师制度的建立，确保了救助基金的合理支出。

　　纳入救助项目的特药、特材价格昂贵，如何确保有限的救助金用在最需要、最合适的患者身上？在我市目前唯一一家特供药店，周店长的一番介绍打消了记者的顾虑。

　　“救助对象领取药品时必须携带《青岛市城镇大病医疗救助待遇申请表》、门诊大病病历、《门诊大病证》、责任医师开具的处方、医保卡等，人卡、人证不相符的坚决不予发放药品。”

　　为避免过度使用，我市对纳入救助的特药实行预算管理，即通过谈判限定药品的年度使用总量、医保支付人次和资金上限，在规定限额内由救助资金支付，超限部分由供应商支付。

　　据统计，我市一个医疗年度内，最高保障额城镇职工由原40万元提至80多万元，城镇居民由原17.2万元提至77.2万元以上。