国家卫计委解读《医责险工作意见》

　　近日，国家卫生计生委会同司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局联合印发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》（以下简称《意见》）。国家卫生计生委有关部门负责人就有关问题回答了记者提问。

　　一、请简要介绍一下《意见》出台的有关背景和目的？

　　近年来，全国多地接连发生暴力伤害医务人员、扰乱医疗秩序的案件，引起了社会广泛关注。习近平总书记、李克强总理等中央领导同志多次对维护正常医疗秩序、构建和谐医患关系做出重要指示和批示。按照“预防为主、标本兼治、打防并举、健全机制”的原则，我委积极会同有关部门开展构建和谐医患关系有关工作，坚持两手抓，两手都要硬：一手抓严厉打击涉医违法犯罪、维护正常医疗秩序；一手抓医疗纠纷预防和处理，完善以人民调解为主体，院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”制度体系。

　　医疗责任风险分担机制是“三调解一保险”制度体系的重要组成部分，制定《意见》是根据国务院关于维护医疗秩序构建和谐医患关系的重要决策部署，落实建立医疗纠纷第三方处理和赔付机制的要求，充分发挥以医疗责任保险为主要形式的医疗风险分担机制在医疗纠纷化解、医疗风险管理等方面的重要作用，进一步健全我国医疗责任保险制度，指导各地、各部门做好医疗责任保险相关工作，提高医疗责任保险参保率和医疗责任保险服务水平。

　　从国内外实践来看，运用保险手段解决医疗责任赔偿问题，建立第三方赔偿的途径和渠道，有利于患方及时得到经济补偿，有利于更好地明确医疗纠纷中医患双方的权利和义务，构建和谐医患关系；保险作为“第三方”力量，通过与医疗纠纷调处机制的有效结合，将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，有利于保障医疗机构正常医疗秩序；利用保险价格杠杆的激励约束作用，有利于引导医疗机构转变观念，提高医疗风险防范意识，促进医疗机构加强内部管理，提高医疗服务质量和管理水平。

　　二、刚才谈到了在维护医疗秩序构建和谐医患关系开展了两个方面的工作，具体工作进展情况如何？

　　（一）严厉打击涉医违法犯罪。一是开展维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动。2013年12月以来，我委会同有关部门，启动了为期1年的专项行动，依法严惩侵害医患人身安全、扰乱正常医疗秩序的违法犯罪活动，严厉打击职业“医闹”。对发生的社会影响较大的伤医案件，我委与公安部、司法部、高法院、高检院等部门联合督办。二是细化涉医违法犯罪的处罚依据。高法院、高检院、公安部、司法部和我委联合印发了《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》（以下简称《意见》），明确了六类涉医违法犯罪活动的处罚定罪依据。

　　（二）完善医疗纠纷预防与处理的制度体系。一是加强法制建设。按照国务院专题会议要求，在借鉴地方实践经验的基础上，组织将《医疗事故处理条例》修改为《医疗纠纷预防与处理条例》。二是积极推进医疗纠纷人民调解工作。近年来，我委会同司法部等有关部门大力推进医疗纠纷人民调解工作，并纳入各地“平安医院”创建工作的重要考核指标。2014年5月5日，我委会同中央综治办、司法部在天津召开了全国医疗纠纷人民调解工作现场会，部署了医疗纠纷人民调解工作。三是积极推进医疗责任风险分担机制建设。近年来，我委会同保监会等部门积极建立以医疗责任保险为主，医疗风险互助金、医疗意外险等多种形式并存、互为补充的医疗风险分担机制，初步形成了医疗纠纷第三方调解和第三方赔付的调赔结合方式。此外，我委还在落实深化医改措施，提高医疗服务水平，做好宣传教育和舆论引导等方面做了大量工作。

　　三、请简要介绍一下我国医疗责任风险分担机制保险工作的现状、面临的主要问题？

　　2000年以来，山西、北京、上海、深圳等地也陆续出台相关文件推行医疗责任保险。在各地实践的基础上，2007年，原卫生部、国家中医药管理局、中国保监会联合印发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，积极推动医疗责任保险工作的开展。2010年在印发的《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》中，要求各级卫生行政部门要组织公立医疗机构参加医疗责任保险，鼓励和支持其他各级各类医疗机构参加医疗责任保险。同时，要鼓励、支持和引导保险公司积极依托医疗纠纷人民调解机制，处理涉及医疗责任保险的有关保险赔案，形成医疗纠纷人民调解和保险理赔互为补充、互相促进的良好局面。

　　我们对各地医疗责任风险分担机制进行了调研，目前主要有三种形式：一是医疗责任保险，即由医疗机构购买医疗责任保险，一旦发生医疗损害责任事件，由保险公司代为赔付。2013年， 6千余个二级以上医疗机构参加了医疗责任保险，占二级以上医疗机构总数的60%。二是建立医疗风险互助金。福建、江苏等省的部分地市，由卫生计生行政部门组织辖区医疗机构联合设立医疗风险互助金，由医疗机构缴纳、存入指定账户，专款用于调解后的赔付。三是针对风险高的手术等治疗方式，部分地区、医院积极探索医疗意外险，由患者购买保险，作为以上两种保险的补充，有效缓解因医疗意外引发的医疗纠纷。

　　医疗责任保险发展也面临着困难，一是医疗机构参加医疗责任保险的积极性不高，保险覆盖面有待进一步扩大，参保率低，导致保险无法发挥“大数法则”的作用；二是医疗责任保险险种设计有待进一步完善。医疗责任保险起步晚，由于缺少既懂医学又懂保险精算的人员，保险费率的测算不精确，保险条款的设计有待完善；三是保险公司开展医疗责任保险工作存在服务不到位，理赔手续繁杂等问题。

　　四、该《意见》也是要进一步推进医疗责任保险工作，请问有哪些要求和举措？

　　首先，要统一思想，提高认识。医疗责任风险分担机制建设是构建和谐医患关系的重要举措，作为推进健康服务业的主要内容，也是建设平安中国、健康中国的必然要求。因此，要争取地方党委、政府的支持，成立由各相关部门参加的医疗责任保险工作机制，形成齐抓共管、联动协作、共同推进的工作局面。要求各医疗机构增强完善医疗风险分担机制的主动性和自觉性，眼光要放长远，不能只算小账，要算大账。

　　其次，进一步完善医疗责任保险。《意见》要求进一步完善医疗责任保险合同、条款，科学合理厘定医疗责任保险费率，增强医疗责任保险产品吸引力和适应性，引进和培养专业技术人才，做好风险管控和保险服务工作；适时根据医疗机构风险状况及风险特点进行保费浮动调整和开发有针对性的保险产品，逐步扩大保障内容和范围，满足医疗机构多样化、多层次的保险需求，简化理赔程序，提升服务能力和水平。

　　第三，提高医疗责任保险覆盖面。要求各地卫生计生行政部门、中医药管理部门要统一组织、推动各类医疗机构特别是公立医疗机构实现应保尽保。到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上；各地要积极开展试点，探索建立适合基层医疗机构的医疗风险分担机制，推进政府办基层医疗机构积极参保，降低医疗机构和医务人员执业风险；积极鼓励、引导非公立医疗机构参保。同时，大力推动医疗意外保险等有关险种的发展，逐步完善我国医疗风险分担机制。

　　第四，加强人民调解和保险赔偿的衔接。要支持保险机构提早、全程介入医疗纠纷处理工作，多渠道调处医疗纠纷，形成医疗纠纷调解和保险理赔互为补充、互相促进的良好局面。加强医疗纠纷人民调解工作建设，健全调赔结合的工作机制，及时受理调解，把医疗纠纷人民调解协议做为保险公司的理赔依据。加强医疗机构、保险机构、第三方调解机构等方面的沟通合作，通过开展事前风险防范、事中督促检查、事后调解理赔等工作，防范和化解医疗纠纷。

　　五、《意见》提出的各项举措如何能够得到有效落实？

　　《意见》对各地、各有关部门贯彻落实提出了明确的工作要求。一是加强指导，督促落实。要求卫生计生行政部门和中医药管理部门要将医疗机构参加以医疗责任保险为主要形式的医疗风险分担机制纳入“平安医院”考核体系，纳入医疗卫生体制改革考核体系；建立对保险机构保险服务水平的评价体系，督促保险公司为医疗机构和患者提供规范、高效、优质的理赔服务。二是总结经验，因地制宜。各部门要深入开展调查研究，及时总结、借鉴有关地区成熟经验做法，推动建立和完善与当地经济发展、医疗服务水平和保险经营水平相适应的医疗风险分担机制。三是加强宣传，积极引导。通过各种渠道和方式，有针对性地开展医疗责任保险及医疗纠纷处理政策的宣传和保险知识普及活动，引导各类医疗机构提高自身风险防范意识和主动利用保险工具应对医疗风险和医疗纠纷的主动性和自觉性，不断提高医疗责任保险覆盖面，为医疗责任保险发展营造良好的社会氛围。