钟东波：三明医改模式推广只欠决心

　　7月11日上午，北京卫计委副主任钟东波分享了他对三明医改模式的观察与思考。

　　三明模式不是简单控费

　　首先钟东波副主任推荐阅读财政部、江宇和李玲等撰写的介绍三明模式的调研报告或文章，认为这些报告、文章比较全面地介绍了三明医改模式的背景和要点。他认为，三明医改模式确实起因于当地医保“入不敷出”造成的费用压力，但是不能认为三明医改的特色和经验就是控费，这种认识只能说明对三明医改的精髓和我国医疗体制的核心问题缺乏深刻而准确的把握。实际情况是在问题引导下，三明医改触及了医改最核心问题，即院长和医生的激励约束机制问题（钟主任谐称之为公立医院改革的“两个人理论”，因为公立医院最简单的理论模型就是，政府委托院长管理医院、院长组织医生向公民提供公共医疗服务），从而为全面解决医疗体系各类问题奠定了微观制度基础。这就是为什么同样实行药品零加价，其他地方不能取得与三明同样效果的深层原因。

　　当前医疗体制的根本缺陷

　　钟东波副主任提出，当前医疗体制存在种种问题，比如：

　　1. 医疗费用过快上涨。如果当前的模式持续下去，不仅仅是三明出现医保赤字，全国各地的医保迟早都将出现赤字；

　　2. 医疗安全质量堪忧。比起费用赤字，更可怕的是在当前的模式下，供方倾向滥用药、滥检查、忽视护理，医疗安全质量存在巨大隐患；

　　3. 医疗资源配置扭曲。在当前模式下，公立医院根本不会安守功能定位，而是盲目扩张规模、追求豪华设施、热衷特需医疗，从基层医疗机构、私立医疗机构吸引病人和资源；

　　4. 医患信任缺失。在当前模式下，医生在坚守职业道德和个人利益之间存在道德困境，难以做到病人利益至上，反而丧失了患者信任，医患矛盾尖锐，并趋于恶化。

　　那么上述问题的根源何在呢？

　　钟主任回顾了我国近50年医改的过程，认为医疗各种乱象的根源在于：形成了医院和医生的逐利机制，即机构层面的结余分配、人员层面的收入挂钩，让医院和医生不是基于医学规范和病人病情，而是基于经济利益来选择医疗行为。

　　钟主任认为，从1960到1979年，我国政府对公立医院采取包工资制度，除了基本建设和医用设备，医生的工资也由国家予以保障。当时虽然也有药品加成政策，但并未出现过度医疗、滥用药物等行为，其根本原因就在于此。1979年开始的改革，为了调动医院和医务人员扩大服务的积极性，把财务管理办法从统筹统支改成“收入归己、结余留用” ，在事业单位工资受到严格管制的情况下，除了规定医院结余的部分收入可以由医院用于人员分配外，还在科室实行二级核算制度，将医务人员的收入直接与医药收入挂钩，从此医院在逐利的道路上越走越远。

　　钟主任说，当初的改革的原因是，医务工作者积极性不足、设备落后、服务能力不足，当时的改革有一定的合理性。但新体制下，积极性有了，但却因为逐利机制的形成，导致上述问题出现并日趋严重和普遍。

　　三明模式精髓：改革院长与医生激励模式

　　“三明模式既说明了医疗供方改革的重要性，也说明供方改革的巨大空间！” 钟东波认为，三明在改革之前出现的严重问题和改革所取得的巨大成效充分说明，那些认为政府只要举办医疗保险、由医疗保险向市场购买医疗服务就可以了的观点是多么脱离实际。医疗领域的特殊性决定，政府必须干预医疗服务体系的资源配置、干预医疗机构的微观制度安排。他说，为什么在经济领域的微观主体都是营利性机构—企业，而医疗领域强调以公立医疗机构和私立非营利性医疗机构为主体和主导，这都是由医疗领域的特殊经济技术特点和社会目标所决定的。

　　钟主任认为，三明模式从控费入手，通过实施高的年薪制和全面的绩效考核、药品监控、反商业贿赂，改革了院长和医生的激励约束机制，成功改变了医院的逐利机制，进而为控制医疗费用、提升医疗质量、优化资源配置、改善医患关系奠定了微观制度基础。其余政策基本上可以分为两组，一组是保障激励约束机制的实现，如财政补助政策、价格调整政策，一组是充分利用机制改变带来的制度红利，如零加成政策、限价招标采购政策等。在这些政策措施中，改革院长和医生的激励约束机制，无疑处于中心的位置。

　　三明医改取得了显著的成效。即使不考虑其它制度红利，单纯从控制医药费用看，成效就已经十分可观。据主刀三明医改的三明市副市长詹积富介绍，三明全市药品费用从2011年约9亿元下降到2012年的7.46亿元，再下降到2013年的5.67亿元，药品占比由2011年47.1%下降到2013年的28.2%，远低于全省40%的水平。如不进行改革，2013年的药品支出将超过13亿元，这一进一出就节约了7.3亿多元药品费用。

　　钟东波副主任说，三明医改模式的成功，充分说明目前由于机制不合理导致的资源浪费规模有多么庞大，也表明供方改革的空间有多么巨大。三明通过改革，在就诊人数和全国一样较快增长的情况下，成功控制住了医疗费用的过快上涨，医保省钱、医院增收、医生阳光收入增加、患者满意，形成了多方得利的局面。

　　“很多卫生系统的同行和专家认为，三明模式中财政没有多出钱，以此为理由反对三明模式，我个人并不认同。”钟说，政府的办医责任，包括三个方面，制度设计、财政投入和治理监督，在三者之中，制度设计是首要的责任。“财政加大投入有前提——限制住公立医院的逐利倾向，否则投入将是个无底洞。”钟主任说，卫生部原部长高强同志曾经深刻地讲过，如果不改革公立医院的逐利机制，增加公立医院投入无异于扩大其逐利能力。钟主任和财政部的不少官员都有交流，财政部门并不是不愿意增加医疗投入，财政部门是希望钱花得明白、花得物有所值，花钱买到新机制。卫生行政部门必须要从大局出发，理解财政部门的这一立场，共同推进体制机制改革。相信在体制机制改革到位后，财政部门将乐于增加对公立医院的投入。

　　钟认为，医改需要政府设计出医方与患者利益兼容的机制，在这个前提下，政府通过增加财政投入和调整医疗服务价格解决医疗服务成本的补偿问题，卫生行政部门做好治理和监督，才能形成良好的医疗体系。三明模式，无疑是一个成功的样板。需要强调的是，医务人员实行高的年薪制，并非都需财政保障，只要确定标准、纳入成本，就可以达到切断医务人员收入与医药收入关系、维护公益性的作用。像美国梅奥诊所那样的私立非营利性医院，实行薪金制，政府没有财政补助，成本主要通过收费补偿，也同样具有很好的公益性。

　　随着改革的推进，三明模式也不仅仅着眼于解决费用问题，而是开始深化拓展。钟东波说，他已经建议三明市政府领导，从三个方面进一步释放体制机制改革的制度的红利。一是开展循证医学研究和卫生经济技术评估，推广临床路径和临床医疗最佳实践，实现医疗行为的理性化、规范化，提高医疗质量，提升技术效率。二是推行基层首诊、分级诊疗、双向转诊，让病人在合适的地方得到合适的治疗，提高配置效率。三是增进医患互信，加强医患沟通，构建和谐医患关系。

　　三明模式在全国推广只欠决心

　　三明模式未来能否全国推广？钟主任认为，6月份在三明召开的“公立医院改革座谈会”，是由国家卫生计生委和财政部力联合推进的，这表明三明医改模式得到两个部门的共同认可，这是十分不容易的。据了解，参加会议的各地代表也对三明医改给予高度评价。

　　“我个人认为，三明医改模式必将全国推广！与很多人认为三明具有特殊条件，无法推广的观点不同，我认为三明医改模式有三个普遍性！”说起三明医改的前景，钟主任旗帜鲜明：

　　第一、针对的问题有普遍性。就是公立医院的逐利机制问题，这个问题是普遍存在的，产生的后果也是相同的。

　　第二、采用的办法有普遍性。从国际比较制度研究看，医生薪酬具有“高水平、不挂钩、透明化”三大特征与要求。国际上医生的收入多数是“高收入”，是当地平均居民收入的3-5倍；“不挂钩”，医生收入不和医药收入挂钩（据《医学界》了解，国外全科医生收入多与服务量挂钩，但专科医生收入多不和服务量挂钩）；“透明化”，收入应该合法透明，彰显价值，便于监督。三明医改的核心举措，是对院长和医生实行高的年薪制，这是符合国际惯例的改革举措。

　　第三、医改的条件有普遍性。在扭曲的激励机制之下，医药费用过快上涨，形成“虚胖”的费用水平，通过激励约束机制改革，完全可以在调动院长和医生积极性的前提下，实现医药费用的下降，这一条件在全国是普遍存在。

　　由于上述原因，钟主任认为，三明医改完全可以推广到全国去——“理论上可行，技术上可行，经济上可行”。还差些什么呢？

　　钟主任认为，领导人的政治决心是最重要的。三明与其他地方的不同，就在于此，有明白的医改当家人，有全力支持医改的市委书记、市长，他们敢于担当下决心推进医改，把正确的思路付诸实践，三明模式就这么诞生了。理论、技术、经济上的可行性是不可逾越的，而政治的可行性，就在于领导人的决心和魄力，敢不敢为群众的利益，突破利益固化的藩篱。

　　“三明医改模式推至全国，其实只在领导人的一念之间。”钟主任说。