医改之下的南京表情

　　写在前面

　　医改，被称为“世界性难题”，近年来我国正在用“中国式方法”破解这一难题。

　　船小好掉头。2012年起，我国新一轮公立医院改革选择以县级公立医院为突破口，我市江宁医院和全国其他300多个县级公立医院一道，被列入首批试点。当年7月1日，改革序幕在该院正式拉开。

　　在前期试点的基础上，今年全国推行改革的县级公立医院又增加了700多个，藉此，我市高淳、溧水、六合、浦口等四区医院也坐上了改革的“大巴车”。

　　南京医改究竟呈现出何种“表情”？历经两年改革的江宁医院到底改了啥？“看病贵、看病难”的局面有没得到缓解？江宁医院的做法是否可以在刚刚启动的四区进行“全复制”？近日，本报记者进行了深入采访。

　　核心：卖药不再赚钱，医院收入渠道由“3”变“2”，破除“以药养医”顽疾 改什么？

　　县级公立医院的改革究竟要改什么？市卫生局副局长潘淮宁介绍，“取消药品加成”是一项重要内容。取消药品加成后，医院收入由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助2个渠道。医院卖药不再赚钱，由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约运行成本等多方负担。

　　“无论是先期试点的江宁医院，还是今年5月才启动的高淳、溧水、六合、浦口四大区级医院，都是按照这样的路径来改革探索。”潘淮宁说。

　　江苏省卫生厅一负责人表示，县级医院是城市公立医院制度的精缩版，可为全面推进公立医院改革积累经验；同时，如果县级医院能够实现95%的就诊率，将市民的常见病、多发病解决好，也能缓解大医院人满为患的局面。

　　效果如何？ “江宁探索”全解析  

　　明天，是江宁医院实行改革的两周年。两年改革，让这里有哪些脱胎换骨的变化？

　　两年医改，政府投入1.8亿元，是改革前的4.5倍

　　【“解决看病难是卫生人的事，解决看病贵必须是政府的事，只有政府加大投入，医院的公益性才得以充分体现。”】

　　潘振平药费的大幅下降与张郁青收入的大幅上升，正是缘于2012年7月1日江宁医院启动的以“取消药品加成，调整补偿机制”为核心的改革。

　　当天，江宁医院宣布正式取消所有药品15%的加成，提高手术、中医、护理、床位等项目费用，同时减少大型检查费用。

　　记者了解到，2011年，江宁医院一年的总收入近4亿元，其中2亿元左右是药品收入，15%的药品加成取消后，意味着该院一年的经营收入一下少了3000多万元。

　　这3000多万元从何而来？

　　按照我国公立医院改革实施意见，削掉的15%药品加成按照“721”补偿机制“填平”，即70%依靠调整医疗服务价格、20%靠政府加大投入、10%靠医院内部加强管理和强化服务来消化。按这一比例算，江宁区政府在这场改革中只需每年多补偿600万元左右即可，但事实并非如此。

　　“用健康梦方能托起中国梦；教育、卫生，是事关民生的两项重大工程，以前在教育上投入相对较多，现在到了给卫生还债的时候；少修一条路，可以解决老百姓看病的很多难题。”作为试点改革的排头兵，江宁医院院长丁政一开始心里并没有底，但区委区政府主要领导的这3句话让他吃了定心丸。

　　记者看到，两年来，区财政安排给江宁医院的保障性经费约1.8亿元（使用分配如图），而在2012年以前，江宁区政府每年的投入只有2000万元，一下子翻了4.5倍。

　　“医改最核心的目的是解决‘看病贵、看病难’，如果说看病贵是卫生人的事，那么解决看病贵就是政府的事，梳理好这两层关系，改革就没有想象中那么难。”丁政认为。

　　职工人均年收入超过12万元，患者核磁共振等待时间由7天降至1天

　　【“医院和医务人员是这场改革的主体，如果他们的积极性不被调动，这场改革的意义也就不大。”】

　　记者看到，江宁区两年投入的1.8亿元，六成以上用于医务人员的工资报酬。据介绍，与改革前相比，该院人员经费支出占业务支出比例提至31%，增长13%，职工人均年收入达到12.5万元，收入上去了，医务人员的积极性被有效调动。

　　“医院和医务人员是这场改革的主体，如果他们的积极性不被调动，这场改革的意义也就不大。”在潘淮宁看来，这一改革看起来是补偿机制的调整，其实是医院整体运行机制的改革，必须通过人事薪酬制度等各项改革，有效调动医务人员的积极性。

　　国家卫生计生委宣传司司长毛群安日前也指出，破除以药补医，把医务人员的薪酬待遇问题解决好，是考验公立医院改革成败的两个硬指标。

　　“医务人员的积极性被调动，老百姓看病享受到的服务就会不一样。”潘淮宁的这句话在江宁医院有了生动注解——

　　“通过无假日门诊、延时服务、无预约等待等一系列服务提升，大大缩减了患者就医的等待时间。”丁政举例告诉记者，改革前，患者做核磁共振往往要等一周左右，现在是1天内必须做完，“其实核磁共振检查室的人员、机器并没有增加，以前10个人也许只有6个人在干活，另外4个人就闲着，效率很低，如今积极性被调动后，10个人被分成两组，不仅中午不休息，晚上加班至八九点也是‘家常便饭’。”

　　丁政表示，要想将患者留在区内，不去增加城市大医院的负担，还要加大对学科建设的投入，增强患者对医疗技术的信任。仅去年一年，该院就引进了1名博士后和7名博士，去年一年也建成了8个市级重点专科，南京医科大学重点学科1个，另有3个专科正在积极创建省级重点专科，同时还与北京、上海的几家国内知名大医院初步建立了远程会诊，并加入了省人民医院战略合作医院联盟，与鼓楼医院、省肿瘤医院建立了业务指导协作关系。

　　服务和医疗水平的提升，让该院的区外转诊率由改革前的30%降至9%。2013年，门急诊量达114.8万人次，增长33%；手术量1.42万人次，增长50%。医院门诊和住院满意度上升至99.2%，较改革前上升了6%，这一系列指标都创了历史新高。

　　三问 NO.1其他四区可照搬江宁做法吗？

　　取消所有药品15%加成；普通门诊费由3元提至10元；副主任医师西医诊察费由6元提至15元……按照江苏省物价局的指导价格，今年5月，高淳、溧水、六合、浦口四区医院全部执行新的医疗服务价格，这也意味着，改革在这四区正式拉开序幕。

　　四区可以直接照搬江宁的做法吗？

　　“江宁的财政投入不是我们所能比的，照搬他们的模式根本不可能。”一区级人民医院院长明确表示。

　　南京医院协会会长何忠正认为，财力能否得到充分保证，是决定改革能否顺利推进的一个重要因素，江宁医院改革经验可为其他四区借鉴，但不能照搬，“改革是一个长期过程，不可能一两天内完成，如果财力有限，不妨放慢改革的步子。而从诊疗水平、基础建设、门急诊量看，四区医院总体运行情况都挺好的，他们可在大框架下探索更适合自身的路径。”

　　“钱多有钱多的改法，钱少有钱少的路径。”高淳区人民医院院长邱锋告诉记者，该院的改革除了常规动作，正重点探索新农合支付方式的改革。

　　NO.2 取消药品加成后，真能解决“看病贵”吗？  

　　2012年起的县级公立医院改革，最大的亮点便是推行基本药物“零差价”制度。这真能解决“看病贵”的难题吗？

　　“可以解决一部分问题，但无法从根本上解决问题。医药费用高的主要因素，不在于末端的这15%，而在于药企和中间环节。”一位业内人士告诉记者，在定价部门、招标部门、医院药事委员会面前，一家药企要在“同伴竞争”中脱颖而出，不排除以高额投入来“打通”这些环节。有的投入，甚至是药品出厂价的十几倍。而最终这些都是由患者埋单。

　　江苏省卫生厅一位负责人表示，药品加成取消后，医疗服务收费价格作了相应调整，有升有降中，患者不会有太多感觉，“应该说，此轮县级公立医院改革是医院补偿机制更为合理的回归，切断医院和药品的利益链后，通过制定符合医务人员工作特点的薪酬制度，可以解决此前医务人员的待遇与处方、检查挂钩的不合理，让医务人员的劳动价值得到合理体现。”

　　NO. 3医务人员的薪酬提高了，就能服务好病人吗？  

　　公益性、积极性，是县级公立医院改革着重体现的“两性”。“医务人员的劳动报酬提升后，就真的能服务好病人吗？”在采访中，何忠正如此反问。

　　何忠正告诉记者，在此前基层医疗卫生服务中心的改革中，为将更多的人才留在基层，激励更多的人才去基层服务，政府对基层卫生中心的工资收入进行了整体提升，但“大锅饭”式的分配让“懒汉现象”越来越严重，“多看与少看基本一个样，就没有多少人愿意看病了，大量的病人还是被推向了大医院。”何忠正提出，在县级公立医院改革中，医院在增加医务人员的劳动报酬时，必须制定科学、合理的考核体系，通过一定的收入差距，调动更多精英与骨干的积极性，让患者享受到更好的医疗服务，从而将更多的患者留在区内。

　　记者在江宁医院看到，这里根据服务病人的数量和质量制定了严格的考核体系，尖端人才和核心骨干收入与普通职工收入差距超过了8万元。

　　专家观点 政府不单单是掏钱，需从政策、舆论引导等多方面帮助医院度过“阵痛期”      

　　截至目前，我市县级公立医院的改革已全部揭幕。很多专家认为，政府能否投入到位是这场改革能否成功的关键因素。在南京医科大学医政学院院长冷明祥看来，药品零差率只是公立医院改革的突破口之一，并不能解决一切问题，公立医院的改革涉及医院管理、医保支付方式改革等多方面。“当下，政府究竟投入多少并没有硬性规定，但政府应该尽职责尽可能地加大投入，同时出台相关的政策支持，通过舆论引导、有效监管，帮助医院度过改革的困难期。另外，在切段医院与药品的利益链时，也要采取必要措施切段药品与医务人员的利益链。”冷明祥表示，政府给公立医院输血虽是各国通行的治本之策。但是，财政输血不是免费午餐，更不能大吃大喝，否则老百姓就会抱怨，医院必须通过加强管理，用好政府投入的每一分钱。