分级诊疗制度雏形显现 理顺混乱诊疗秩序成为难点

如何改变大医院看专家难、住院难，小医院门可罗雀、资源闲置的局面？如何建立科学布局、合理分流、高效运转的医疗服务体系？记者在北京、上海、青海、陕西、福建、江苏等地采访了解到，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等系列重要文件颁布以来，各地纷纷将分级诊疗作为推进医改的重要乃至关键环节，创新举措、健全保障，全面提升基层服务能力，优化医疗服务体系，符合社会需求和卫生规律的分级诊疗制度在各地显现雏形，并形成了一系列值得总结推广的经验举措，群众在就诊便捷度、服务针对性、费用负担等方面切实收获改革红利。

百姓看病合理自愿“下沉”

记者采访发现，群众在基层就医意愿加强，对基层医疗卫生服务的信任度、满意度回升，就医理念开始转变。

伴随着政策和资源向基层、向边远农村倾斜，各地基层医疗设施和水平明显提升。江苏省启东在“十二五”期间投入3200万元为乡镇卫生院购置彩超、dr、全自动生化仪等医疗设备，建设了269个标准化村卫生服务站，原本简陋的诊疗环境大幅度改善。基层卫生服务机构软硬件优化，服务能力大幅提升。

在江苏镇江市，社区卫生机构由政府举办建设、医疗集团一体化管理，在硬件建设、专家坐诊、人员带教、信息互联等方面对社区进行协作帮扶。镇江黎明社区卫生服务中心主任栾立敏说，门庭若市不再只是大医院的“专利”，中心每天门诊量四五百人。“我们有近400种西药、近500种中药，完全可以满足慢性病患者的需求。”

去年上海社区卫生服务中心诊疗8450多万人次，超过全市门急诊总量的三分之一，接近三级医院诊疗总量，特别是承担了全市老年人门诊总量的58.6%。据卫生部门测算，由于社区卫生服务中心门诊诊查费减免与药品零差率政策，“延用处方”药品在社区卫生服务中心开具，居民门诊均次自付平均可减少7.03元，医保基金总体上也能节省支出。

71岁的镇江市世业镇居民吕明强说：“以前不管大病小病，都要去市里，现在老毛病、小毛病都在家门口解决了，设施不赖看病便宜。”宝塔路社区卫生服务中心护士陈桂美告诉记者，医患彼此熟悉，居民们没事就来量量血糖血压，和医生护士聊聊天，不少老年慢性病患者爱到中心“串门子”。

基层接得住，医院舍得放，双向转诊“生锈的齿轮”开始转动。记者在多个省份调研了解到，随着三级、二级医院和卫生服务机构协作加深，出现重病患者上转和常见病、多发病、慢性病患者向二级医院和社区卫生服务中心回归的趋向。

北京市在38个医联体内开辟双向转诊绿色通道，截至去年10月底，上转患者共计146357人次，下转患者24502人次，派出专家4884人，下级医院医师到大医院进修1134人。朝阳医院执行院长陈勇说，基层医院的患者可以在社区看到“大专家”，也能通过“绿色通道”转到大医院，手术做完后再转到基层医院进行康复。

多重举措理顺诊疗秩序

在改革进程中，各地纷纷以家庭医生签约、医联体等为抓手，推出多类举措逐步理顺混乱、畸形的诊疗秩序，促进医疗资源有效分配与利用。

慢性病先行、家庭医生签约，柔性引导优质医疗资源和患者向基层双回归。上海市明确将家庭医生制度作为构建分级诊疗体系的重要突破口，通过政策引导与优质服务，吸引签约居民在社区首诊。在此基础上进一步探索“1+1+1”签约，居民在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约。市卫计委主任邬惊雷表示：“我们希望用几年的时间，从老年人群起步，通过渐进式的改革方式，使大部分人群都能进入分级诊疗体系，构建起科学合理的就医秩序。”

从2012年起，福建省厦门市从占大医院门诊量比例较高的慢性病——高血压、糖尿病入手，创立“大医院专科医师+社区医院全科医师+健康管理师”共同服务的“慢性病先行，三师共管”模式，并于2015年在全市推行，不仅形成了“医防融合、防治结合”的服务模式，而且“上下联动”较好解决了患者的信任度问题。

厦门市卫计委主任杨叔禹说，目前全市共有10家三级公立医院、38家公办基层医疗卫生机构参与，组建了近120支“三师共管”服务团队，有序引导近200万诊疗人次回归社区基层医院，大医院接诊压力进一步缓解。“三师共管”模式还有效拓展了家庭医生签约服务，从“两病”病人为主签约，目前全市共完成家庭医生签约22万余人，促进从“关注疾病”到“关注健康”的转变。

打破利益分割，通过医联体等形式加强不同级别、类型医疗机构之间的协作。青海省组建了以省人民医院、青海大学附属医院、省藏医院为核心的省级区域医联体和全省儿科、妇产科学科联合体，同时积极组建市县乡紧密型医联体。

截至2016年初，陕西省已建立由三级医院作为核心单位的纵向医联体40余个，参与的二级医院达200余家，涵盖基层医疗卫生机构超过1000家。西电集团医院2015年全面托管西安市莲湖区9家社区卫生服务中心，形成了紧密型医联体。该院副院长陈秀生说，大医院主动“瘦身强体”，改变单一的临床医疗模式，使医疗服务从医院走向社区，由被动服务变成主动服务，由偏科思维向全科思维的转变。

配套保障打好组合拳

各地纷纷将分级诊疗置于整个医疗卫生服务体系改革的基础和核心位置，健全各项配套机制保驾护航。

福建省卫计委主任朱淑芳介绍，福建省在推进分级诊疗中注重强化基层，坚持“四个一点”，即“越往基层，财政要多补一点、医疗价格要低一点、医保报销比例要高一点、医务人员的饭碗要铁一点”。2008年到去年底，青海省已持续增加县乡两级医疗机构人员编制3901人，公开考录补充基层医疗机构医学专门人才3927名，并明确新招录人员的服务年限和约束机制。

上海、江苏镇江、福建厦门等地通过三医联动政策协同发力，进一步深化医药价格综合改革、深化医保支付方式改革、加强药品招标采购管理、探索建立符合行业特点的薪酬制度，实行绩效考核和总薪酬管理。上海建立社区卫生服务高效的内部运行机制，建立健全基于内部市场的补偿、考核、激励与分配机制；制定了《关于完善本市社区卫生服务中心绩效工资制度的实施意见》，建立“多劳多得、优绩优酬”的考核分配机制，变社区医务人员“要我做”为“我要做”。

江苏镇江将基层卫生机构收支结余40%用于提取职工福利和奖励，鼓励医师到基层多点执业，市区医院人员经费支出占业务支出比例达35.3%，从机制上充分激发生产力。

在医保政策方面，北京市提高社区就医报销比例到90%，到大医院就诊报销70%，将社区慢性病管理干预治疗费用纳入报销范围；吸引患者首诊选择基层医院。上海整合城乡居民医保过程，坚持推进分级诊疗，在办法中明确必须社区首诊。同时，在实施过程中完善转诊办法，开通村卫生室执业医生的转诊通道，方便农村居民办理转诊手续，进一步引导小病慢性病向基层下沉。

陕西省医改办主任、省卫生计生委副主任刘岭表示：“从试点探索、单向突破转向系统配套、全面推进，充分发挥各项改革政策的叠加效应，把分级诊疗落到实处，促进综合医改顺利进展。”