医改进入深水区：一把手负责 聚焦三医联动

　　近日，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（下称《意见》），《意见》指出，当前深化医改已进入深水区和攻坚期，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显，总结推广前期深化医改创造的好做法和成熟经验，有利于创新体制机制、突破利益藩篱等。《意见》提出建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制；破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制；开展设立医保基金管理中心试点等多方面的改革。

　　导读

　　应亚珍告诉记者，深入全国各地医改调研就会发现，确有地区存在改革不力的情况，具体表现为不愿改变现状，能不改的则不改，以及对医改的强调远不如对地方经济的强调。这是“改革洼地”之所以存在的原因。

　　深化医改划出重点。

　　近日，中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医改领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（下称《意见》）。8项24条，内容精炼，一改过去医改文件“大而全”的特点。

　　距2009年“新医改”启动至今，已近8年。从被称为“6号文”的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》给出的大方向，到2011年启动公立医院改革试点，再到2015年底公立医院改革全面铺开，医改一直在“试”。

　　直到这份作为全国各地8年医改经验集成的《意见》发布。“就像建房子，医改已经从设计;进入施工;阶段。”国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员江宇告诉21世纪经济报道。

　　对于各地政府，《意见》不仅是经验指导，更是一项硬性约束，尤其是对被视为“改革洼地”的地区。

　　“既然已经列明了具体的阶段重点，地方就很难再推诿。”国家卫计委医药卫生科技发展中心副主任代涛告诉记者。

　　从具体内容来看，除了常规动作，《意见》还提出了“一把手负责”、“加强医保经办管理职能”、“药品分类采购”、“两票制”等新内容。这些内容多来自以福建三明为代表的改革先发地，从力度到针对性都不可小觑。

　　国家卫计委体改司副司长姚建红曾告诉21世纪经济报道，政策制定更倾向于在遍地开花的医改试点中寻找成功经验的共性，并将之上升到国家政策。

　　“目前看来，经验推广是两种路径，纵向是中央和地方之间的互动，横向是地方与地方之间互相学习。”国家卫计委发展研究中心研究员、三明医改联系人应亚珍告诉21世纪经济报道。

　　建立强有力的领导体制“深化医改工作由地方各级党政一把手负责”放在改革内容开篇位置，“一把手负责”是《意见》的第一个大重点。

　　“中央要求由一把手负责某项改革的情况并不多见，可见改革分量之重。”江宇说。

　　在医保筹资支付、大病救助、医疗监管、药品采购等内容分属不同的行政部门时，仅靠卫生行政部门一家推动医改绝非易事。

　　“在各部门都有各自权责的情况下，只有一把手才能统筹各个部门，推动协作。”江宇表示，这也是医改强调的“三医”联动（医疗、医保、医药联动）在领导体制上的要求。

　　“这是六部委联合到三明调研后总结出的经验。”据应亚珍的观察，众多医改试点中，有实质成果、改革快速推进的地区，都与强有力的政府领导有关。

　　“现阶段各地改革不平衡的问题突出。”代涛表示。

　　应亚珍也告诉记者，深入全国各地医改调研就会发现，确有地区存在改革不力的情况，具体表现为不愿改变现状，能不改的则不改，以及对医改的强调远不如对地方经济的强调。这是“改革洼地”之所以存在的原因。

　　针对上述情况，《意见》提出建立考核问责机制，将医改纳入全面深改绩效考核和政绩考核，严肃问责改革不力地区和个人，表彰奖励积极创新、成效显著地区和个人。

　　21世纪经济报道了解到，目前已有不少地区将医改与政绩考核挂钩。据应亚珍介绍，在有些地方总分100分的政绩考核中，医改能占到5分。

　　各地医改推进由谁按照何种方式评价？应亚珍告诉记者，事实上从去年开始，中央就已启动对各省（市）的医改成效进行评估。由于人力有限，评估调动地方卫生行政部门力量，交叉评估监督。

　　应亚珍还告诉记者，评估结果将直接影响中央财政对地方的医改专项补贴。

　　记者了解到，对于公立医院改革试点县，中央给予连续3年每年300万元的补贴。而对于改革试点省，则给予2000万元的一次性补贴。

　　如果医改推进不到位，中央则会扣除相应数额的补贴。如果医改到位，可能会获得相应奖励。应亚珍告诉记者，按照去年的评估结果排名，前4名获得了“多补”奖励。

　　整合医保职能

　　如果说一把手负责是在领导体制层面推动“三医”联动，那么加强医保经办管理职能、设立医保基金管理中心试点就是从机构职能整合上实现“三医”联动。这个由三明先行试点的医保基金管理中心实质上整合了医保基金支付和管理、药品采购和费用结算、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算职能。

　　21世纪经济报道曾详细报道了三明医保模式。简而言之，三明通过职能整合，将医保基金管理中心变成揣着医保基金的医药市场中的买家，这位买家具有医药质量监督、灵活议价、挑选卖家、支付等多种权利及相应的义务。

　　通俗来说，由于口袋里揣着钱，希望并且需要把钱花出去，医保最有可能有动力控制花钱多少，并根据消费获得的产品质量来决定下一步消费行动，也最清楚按照口袋里的结余，还有多少消费空间。

　　职能的统一就使得医保可以利用自己的优势去实现上述设想。如果医保发现口袋里的结余不多了，也就可以通过自己因为拥有这些职能而获得的信息决定下一步应该怎么花钱，又该怎样“勒紧裤腰带”。

　　记者在全国多个医改试点调研时发现，如果职能不能整合，当地医改某种程度上难以推进。

　　如果当地领导重视，其他部门配合，医改政策落实很快，推进也非常顺畅。反之，医疗服务价格调整、病种打包、药品采购谈判、支付方式改革等都得“看脸色行事”。

　　部门协作好的地区，医改工作会议上通常能见到物价、医保、民政等部门的代表；部门协同差的地区，医改工作会议就是卫生系统“自说自话”。

　　而卫计委和人社部就“二保合一”归属问题上的争执仍未尘埃落定，这也是阻碍部门协同的大背景。

　　不过，在三明医改中，试点了“三保合一”模式。

　　应亚珍则表示，目前“三保合一”还只是机构职能整合，并非筹资渠道、标准及保障水平的整合。但即便如此，在现阶段破解“三医”联动问题上，已显示独有的强力。

　　破除逐利机制

　　除了推出新的“技能点”，《意见》也再一次强调了医务人员薪酬制度改革、破除医药养医等问题。

　　在代涛和江宇看来，医务人员薪酬制度的改革是健全公立医院运行机制的重中之重。

　　“说医改复杂，复杂在哪儿？就是医生手里的那支笔。”江宇表示，保障医务人员薪酬的同时，更要避免驱动医务人员逐利。因此，在江宇看来，调整医疗服务价格是必要的，但也绝非长期任务。

　　“如果激励机制变成医生发现开刀能多挣钱就多开刀，这也是有问题的。”江宇说。

　　以药品零差率为主的破除医药养医阶段改革进行到现在，有许多公立医院反映由于实行药品零差率，医院运营出现困难。

　　代涛认为，如果医院不主动按照改革的大趋势调整自身，陷入困境的可能性极大。“按照过去改革的做法，医院不改也能活下去。”代涛说，“但新的政策方向就是告诉你，政府补贴指望不了的情况下，不改你就会淹死。”

　　“《意见》是在你可能很危险的情况下告诉你，垫脚防止淹死的石板是什么。”代涛说。