社会办医是鼓励还是歧视，医改为何步步为艰

本文作者为对外经济贸易大学保险学院教授

今年，大多数地区都紧跟国务院的文件，出台了社会办医的政策。然而，看似轰轰烈烈，较起真儿来，仍有一些问题不清晰。

第一个想探讨的基本问题是：社会办医这几个字中，“社会”二字是指什么？

社会就是你我他，包括公立的、私立、混合所有的、外资的……社会就是在中华人民共和国境内的任何人，也包括医生。

鼓励社会力量办医，其实如同生活中的a、b、c一样，其实根本不需要什么大惊小怪。只是我们以前走得太过，不相信政府以外的任何社会力量，明着、暗着一味限制社会力量参与进来，似乎只有政府办的医院、政府办的企业、政府办的所有东西，才是天经地义、合理合法的。

第二个问题是，为什么要社会办医，还是只是为了社会办医而办医？

如果仅仅是为了社会办医而办医院，从政府干预的角度给予众多的优惠政策，同时人为抑制公立医院的发展，这种方式实际上依旧是“计划经济”，从“宁要社会主义的草不要资本主义的苗”转到“只要资本主义的苗、不要社会主义的苗”。

社会办医的目的提高整个卫生服务体系的服务能力，增加优质医疗资源的供给，增加居民的选择。不管所有制、不论出身，只有符合医疗服务市场的发展和区域卫生资源规划的总量，就应该非禁即入。

第三个问题是：多地文件指出“要合理控制公立医院规模，严禁擅自增加床位和扩大规模建设”，什么是“合理”？

一方面鼓励社会办医，另一方面合理限制公立医院的发展。怎么把握这个度？不能想鼓励就鼓励、想禁止就禁止，毕竟政府使用的是全社会的资源、是全体纳税人的血汗，是代表全体人民行使权力的。

近年来中国对公立医院的单体规模提出很多限制，认为是具备竞争优势或垄断地位的公立医院虹吸了基层医疗机构的医生和患者。其实换个角度思考：一线城市，如北京和上海不也是虹吸了全国的人才、资源和财富吗？省会城市不也在虹吸地市的人才、县城虹吸乡镇的人才吗？我们需要辩证地思考一个问题，医疗资源的分布和城镇化的进程、社会资源的流向是一致的。

中国医疗卫生服务服务体系问题表面上看是公立医院太大了，但根本原因是基层卫生机构的人员素质达不到执业医生的水平、不同层次卫生服务机构的能力差别太大，造成居民的疾患无法就近或在当地解决造成的。

整个中国卫生服务体系仍然停留在毛泽东时代创造的赤脚医生模式，以及改革开放前的县乡村三级卫生服务网络的时代。

基层卫生机构服务能力不足的问题，是多方面原因造成的。核心的原因有三个：首先是因为政府对医疗执业的不当管制，主管部门对基层卫生机构和城市大医院的执业条件要求不一致、不同层次医疗机构的医生受教育和培训年限和水平不统一，导致了医生不同质、水平差异大。其次，是城乡的经济与社会发展之间、基层卫生机构和城市大医院之间差距巨大，社会不同质。其三，是医学教育制度的问题，培养出来的医学生不同质。

有关部门没有根据国民健康需求变化，来构建新的、有能力的卫生服务提供体系，仍然一厢情愿地希望通过基层医生签约、双向转诊、医疗保险支付手段、财政补助等方式，来维持过时的、陈旧的卫生服务体系，已经不符合人民健康需求变化及医学科技和服务模式。

所以，社会办医核心的问题不是限制谁、发展谁的问题，而是让医疗服务体系如何更有竞争动力问题。

第四，从很多细节看，“鼓励政策”依然是带有歧视性质的。

某省文件规定“按照全省每千常住人口1.5张床位数对社会办医进行总量和结构控制”。这里可以看出，一方面鼓励社会力量办医，另一方面又限制其总的数量，是相信社会力量办医，还是怀疑或不相信社会力量办医？

为什么不在区域卫生资源规划的总盘子里，平等对待不同所有制和举办者的医疗机构，让其自由发展？

再如某省政策文件，“取消对社会办医疗机构的具体数量、类别和地点限制，诊所、门诊部等医疗机构不设数量限制”，“鼓励社会力量……举办二级以上妇儿医院、康复医院、老年病医院、护理院、临终关怀医院等医疗机构，以及第三方医学检验机构等新型业态”。

政府为什么要鼓励这些机构？为什么不提鼓励社会力量举办综合医院、肿瘤医院、心脑血管病医院等盈利能力高的医院类别呢？在这里，我们依旧能看到歧视、缺乏平等的社会治理方式。

市场的路不是政府能够来指定的。办什么、不办什么，这个是社会和市场的自由。

很多文件还提出“鼓励社会力量直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域”。

资源稀缺的地方，恰恰是市场作用发挥不足的领域，政府应该发挥作用的地方。为什么政府不去努力做，而让社会力量和市场去做？

第五，需要深思：为什么要改制公立医院？

有的文件提出，“鼓励公立医疗资源丰富的地区开展公立医院改制试点，鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式兴办医疗机构。”

为什么要改制公立医院，而且为什么要在公立医疗资源丰富的地区？如果因为公立多、私立少，就为了发展私立，这符合市场的逻辑吗？

改制到底为了什么？在这里，公立医院改制的原因和目的并不清楚。既然资源已经丰富，那就无需要再让新的机构进场了。

公立医院改制的目的是，多元化的服务主体在市场上跳舞，形成自由竞争的机制。回头看一下，中国改革开放以来，公立医院改革在很多方面是模仿了国有企业改革的思路。

今后，公立医院改制大约会有几种结果：

其一，所有制结构改变，引起治理结构改变，从而改变医疗服务质量和服务提供效率。但如果社会高质量的医疗服务供给没有大幅度提高，看病难的问题依旧不会得到缓解。其二，改制后的公立医院还是由政府控制其人、财、物，但自己有经营权，类似目前的国有企业。其三，成了完全意义上的私立医院。其四，介于公立和私立之间的医院。其五，实现社会化治理的公立医院，但目前中国的大环境，这个目标看起来比较遥远。

从人类历史上最早的医院，到今天科技含量高、学科精细、管理复杂的现代医院，放眼全球，非营利都是医院永恒未变的本质特征。

最后的一个问题是，如何鼓励社会力量办医。

总结一下，其实很简单。其一，仅仅靠“制定政策”，其效果是不长远的，更重要的是立法。

其二，不是制定正面清单，规定社会力量办医可以在什么领域做什么事情，而是限制政府权力。政府部门不应该在没有法律依据的情况下，限制社会力量做什么或者不做什么，不应该设置障碍和歧视政策。

简而言之：落实国民待遇，不要再区分所有制，实行相同的政策，一视同仁。