安徽天长：医改从建机制突围

　　今年4月，国务院发布《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，选择江苏省启东市、安徽省天长市、福建省尤溪县、青海省互助土族自治县，开展县级公立医院综合改革示范工作，以期带动全国县级公立医院改革的深入完善。被精挑细选出的示范县是如何体现县级公立医院改革的“综合性”的？在“建机制”上又有哪些个性探索？日前，本报记者分赴4个县采访，并从今日起推出关注医改综合示范县系列深度报道。

　　位于皖东的天长市素有“安徽东大门”之称，这个县级市三面被江苏省环抱，因此被划入了南京一小时都市圈。早在2013年年底，天长市就因打破医务人员薪酬“天花板”，成为闻名全国的医改先锋；近年来，该市一直将建机制作为推进县域医改的“牛鼻子”，并将县域内就诊率提高到了90%以上。

　　■办医职能统一收归医管会

　　“作为综合改革示范县，天长市的特色在于建机制，特别是不断理顺县级公立医院的管理体制。”天长市卫生计生委主任杨辅仁说，县域医改就是要真正把政府办医的职责履行到位，从“改医院”向“改机制”转变。

　　“一直以来，由于医改牵扯编办、卫生计生委、发改委、人社局、财政局等多个部门，职责交叉导致改革难度加大。整合管理权限首当其冲。”天长市机构编制委员会办公室主任胡国祥说，机构编制改革的一个重要方向就是大部门体制，而医管会的成立完全符合这一思路：医管会代表政府作为出资人履行政府办医责任，负责公立医院发展规划、章程制定、重大项目实施等，医管会之外不再有其他部门行使办医职能，规范政府、部门、法人的三级责任。

　　2012年，天长市在全国率先开展县级公立医院综合改革，建立政事分开机制，成立县级公立医院管理委员会，医管会主任由市长兼任，成员为相关职能部门的负责人。

　　杨辅仁说，天长市取消了公立医院药品加成，降低了大型设备检查价格，强化政府在公立医院补偿机制中的责任。5年来，天长市财政对县级公立医院的投入逐年增加，由改革前每年500万元增加到今年2800万元；同时，对县级公立医院2013年之前形成的3500余万元债务进行认定，纳入政府性债务统一管理。

　　在很多地方还在为“二保合一”及其管理权归属问题头疼时，天长市已经顺利实现了“三保合一”，胡国祥说，这也是在大部门体制下，医管会总调度作用的体现。此前，天长市城镇居民医保和新农合的经办职能，由卫生计生委下属城乡居民基本医保管理中心履行；城镇职工医疗保险的经办职能，由人社局下属医疗保险基金管理中心履行。今年6月，该市整合二者职能，成立隶属于医管会的天长市医疗保险管理中心。

　　■捅破“天花板”打碎铁饭碗

　　自从担任科主任以来，天长市中医院肿瘤科主任医师冯天明干劲十足。“科主任和员工都要竞聘上岗，按岗定薪、岗位与薪酬待遇联动，科主任与员工之间双向选择，所以我这个岗位来之不易，要好好珍惜。”冯天明说，医院全面取消药品加成后，医院内部管理、绩效考核等也都作出了相应调整。“次均费用、药占比、临床路径入径率、县域外转诊人次、下转到卫生院的人次，都同医生的薪酬直接挂钩”，请大医院专家讲座会诊、派出医生到上级医院进修学习，冯天明作为科主任需要不断提升科室服务能力，尽可能降低病人县域外就诊率。

　　对于医院内部的管理，实行医管会领导下的院长负责制，按照“能放全放”的原则，将人事分配、内部机构设置、副职推荐、中层干部聘任、收入分配、年度预算执行6项职权全部下放到医院。天长市中医院院长葛维朝说，该院在医管会全程监督下，建立了以预算为导向、以医改成效为要素的考核记分法绩效分配方案，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位和有突出贡献的人员倾斜。此外，两家县级医院的院长实行目标绩效年薪制，每3年调整一次，原则上不超过全院职工平均工资的3倍，由市财政负担。

　　天长市卫生计生委副主任张磊说，该市早在2012年就明确提出，县级医院人员支出经费占业务支出的比例要逐步突破30%的“天花板”，以调动医务人员的积极性。2015年，全市医务人员人均薪酬比2012年翻了一番，人员经费支出占比达36%，公立医院职工基础性绩效工资与奖励性绩效工资比例达4∶6。该市还建立了县级公立医院总会计师制度，由市财政部门委派1名总会计师到医管会办公，负责两所县级公立医院预算、管理及会计核算、监督等工作。

　　此外，天长市对公立医院实行了编制备案制管理，实现总量控制、动态调整，实行编制备案制管理后新进的人员，在职称评定、工资福利、养老保险、考核激励等方面与审批制编制人员享受同等待遇。

　　■医共体成为真正共同体

　　虽然离扬州、南京、上海较近，但天长市2015年的县域内就诊率高达91.1%。杨辅仁认为，其中的诀窍在于，该市成立了由市人民医院、市中医院和天康医院（民营）分别牵头组建的3个医疗服务共同体。

　　在天长，每个乡镇卫生院都要选择一个医共体签约，每个医共体都有各自的辖区，医共体内的人、财、物统一管理调配，牵头医院负责对医共体内的基层医疗卫生机构进行技术帮扶和监督管理，实行基层首诊、双向转诊、急慢分治、连续服务的服务模式。

　　医保支付制度改革是天长推进医共体的抓手，每年年初，该市新农合和城镇居民医保基金在预留10%的风险金后，其余按各医共体辖区内的人口数划拨给牵头医院，年底核算、超支不补、结余留用。年底结余的医保资金，会在医共体内部按6∶3∶1的比例，在牵头医院、辖区内乡镇卫生院和村卫生室之间分配。

　　“这样一来，就使基金补偿费用从‘医院收入’变成了‘医院成本’，促使医共体主动控制不合理费用，减少患者外转，并把居民健康管理工作提到了前所未有的重要位置。”天长市人民医院院长许定松说，为了规范诊疗行为，天长市共制定了300多种疾病的临床路径，既是医疗质量管理的工具，也是医共体内部结算时相互监督的依据。“以阑尾炎手术为例，在卫生院按病种付费需要1500元左右，县级医院至少要3500元，这意味着把一名阑尾炎患者留在卫生院就能为医共体节省2000元。把小病留给基层治疗，最符合县医院的利益。”