透过历史看医改

　　最近，在中国应当采取医疗保险模式还是免费医疗模式的讨论中，一种观点认为：我们不是没有进行过免费医疗的尝试。当年的公费医疗、劳保医疗就是免费医疗，从其制度本身就有控制不住医疗费用增长的劣根。公费和劳保医疗就是失败的免费医疗，现在不可再“重蹈覆辙”。

　　这是关系到医改方向的问题，需要进一步辨正。

　　计划经济时期的医疗卫生制度有很多问题，但不能说是失败的。从1949年到1980年，中国人均预期寿命从35岁增加到68岁，婴儿死亡率从千分之二百五十下降到千分之五十以下，两个代表健康水平的主要指标，都遥遥领先于当时的发展中国家，消灭了主要的传染病，世界卫生组织把中国称为“发展中国家解决初级卫生保健的唯一典范”。当时的制度有各种不足，但总不能算是失败的。

　　公费医疗和劳保医疗是“控制不住医疗费用增长的劣根”吗？不是。恰恰相反，计划经济时期，卫生总费用仅仅占GDP的3%，是今天发展中国家的一半，发达国家的四分之一左右，无论怎么比，都是很低的水平。而且，当时中国财政政策从紧，坚持“既无外债又无内债”，并没有大范围出现财政赤字和医保亏空，这也证明医疗费用并未失控。

　　为什么能做到在较低的成本下，实现健康较快改善呢？除了由于起点较低之外，至少还有这样几个因素：

　　首先是“预防为主”。开展环境治理、健康教育、改水改厕、季节病的预防，家家户户参加爱国卫生运动。当时对人民健康危害最大的是传染病，而大多数非传染病也可以通过预防的方式，从而有效降低成本。

　　其次，在城乡建立三级医疗服务网。无论是劳保医疗、公费医疗还是农村合作医疗，都必须先在基层医疗机构就诊，需要转诊的再转去大医院。这是控制医疗成本的有力手段。今天的医疗保险，在引导患者合理就医方面，这些做法仍值得学习。

　　第三，医疗机构不以盈利为目标，医院并没有动力推高医疗费用。而在医患双方中，医务人员是最有能力推高医疗费用的，患者的道德风险，是相对容易控制的，这也确保了总费用并未出现失控。

　　而且，部分公费医疗的享受者开大处方、囤积药品，还有一个客观原因，那就是公费医疗并没有覆盖全民。大量公费医疗患者开大处方，是为了解决他们其他家庭成员的看病吃药问题。试想，如果公费医疗覆盖了全民，这种行为就会大大减少以至消失。今天国际上实行免费医疗制度的国家，尽管也有这样那样的抱怨，但是费用失控和患者道德风险都不是主要问题。

　　总结这些经验，不是要回到缺医少药的时代，当时缺医少药是因为我国工业化尚未完成，而不是医疗卫生制度设计的问题。恰恰相反，当时的医疗卫生制度，在资源如此短缺的情况下，依然保障了亿万人民的健康，总有值得今天借鉴的地方。

　　其中最值得借鉴的就是：劳保医疗和合作医疗的制度设计，都有利于成本控制，秘诀就在于—筹资者和服务提供者的合一，谁办保险，谁就办服务，“自己花自己的钱”，这样才能真正控制成本。具体到今天，就是把医疗保险和公立医疗服务体系统筹管理，实现真正的免费医疗制度。

　　详细解释一下当年三种保障模式的区别。

　　—公费医疗是典型的“自己花别人的钱”。虽然名叫公费医疗，但制度设计上类似于今天的医疗保险，公费医疗经费由财政支出，设立公费医疗基金。患者先去医院看病，然后来单位报销。这是一种典型的“报销制”，患者消费越多，报销越多。虽然医院不以盈利为目标，但是也没有足够的动力控制成本。因此，费用上涨过快的主要是公费医疗。

　　—劳保医疗主要覆盖企业职工和家属。虽然制度设计和公费医疗类似，但是有两点重要不同：第一，劳保医疗的基金，由企业列支，全国总工会管理，对企业来说，这笔钱计入成本，因此企业有控制费用的动力。第二，当时很大部分企业自己办医院，这样，企业就更有动力控制成本—医院如果开大处方挣了钱，等于增加企业的成本，最后羊毛出在羊身上，何必多此一举？因此，企业医院成本控制优于公费医疗，原因就在于：办医院和办保障的是一家。

　　—而农村合作医疗，则做到了彻底的“自己花自己的钱”，因为合作医疗的筹资者和服务提供者就是同一个人—赤脚医生。合作医疗的经费来自公社的公益金，赤脚医生既管钱，又负责提供服务，他为了把有限的钱花好，就会千方百计控制成本，采取适宜技术，搞好预防保健。1968年12月8日《人民日报》的一篇报道，很详细地记录了一个赤脚医生的体会，他控制成本的办法是“……认真贯彻预防为主的方针，做到小病早治，大病早防，减少费用。还作了一些具体规定。如：每人每次生病的治疗费用超过一百元的，超过部分就由本人和生产队协商解决；慢性病急性发作的治疗费用由合作医疗经费内开支，一般慢性病的药费用自理，非治疗药品和补药费用自理，对一些不影响健康的疾病（如狐臭、脂肪瘤）施行手术费用自理。由于采取了上述措施，几个月来我们公社的合作医疗基金不但没有超支，并有结余”。试想，如果当年实行的是现在这样的医疗保险制度，赤脚医生看的大病越多、开的药越多，收入就越高，他还会有动力控制成本吗？

　　中国自己的这些经验，和国际医疗卫生体制的经验是一致的，那就是：只有筹资者和服务提供者由同一个主体进行管理，才能够真正控制住医疗费用的不合理增长。之所以医疗保险制度不容易控制成本，就是因为医疗保险不是“送瘟神”的制度，而是“请瘟神”的制度—医院看的病人越多，医疗费用越高，就越容易获得保险机构支付的资金。医疗体系会把更多的资源放到专科、高端和晚期治疗上，而忽视预防保健、公共卫生等初级卫生保健工作。

　　医疗保障首先从医保开始，从少数人逐渐覆盖多数人，这是医改的规律。但实现医保全覆盖之后，进一步实现保障和服务的整合，也是医改的规律。当前，我国医疗保险实现全覆盖，这是伟大的历史功绩，值得充分肯定。但是，改革开放永远没有止境，不能总停留在现有的成绩上。我国医疗保险体制的分割，已经成为推高医疗费用的一个重要因素，刺激了大处方、以药养医、过度检查、过度治疗和患者的趋高倾向，这不是因为医疗保险部门工作不努力，而是医疗保险和医疗服务分割管理的必然后果。

　　到了认真思考我国医疗保障到底采取什么模式的时候了。