呼吸学科当疾速发力

在“明道讲坛”明理悟道

3月26日~27日，由中日医院、国家呼吸系统疾病临床研究中心、健康报社、首都医科大学呼吸病学系联合举办的“呼吸学科建设明道讲坛暨全国呼吸与危重症医学科主任研修班”在京举办，来自全国的呼吸与危重症医学科主任参加了研修班。“明道讲坛”取意“明理悟道”。中日医院院长王辰院士担任本次会议主席。

王辰院士强调，在呼吸学科的建设和发展中，各医院呼吸与危重症医学科主任作为科室“学术”与“管理”两项主要工作“一岗双责”的负责人，在不断提升自身医疗与学术水平的同时，还应当成为医学政治家，具有强烈的事业心和学科发展的战略眼光，深刻理解并积极承担呼吸学科的重要使命，认真履行学科建设与发展践行者的责任。科主任要紧抓文化、学科、管理、人才这四项构成核心竞争力的要素，实施“四轮”驱动发展战略。他指出，培养一批优秀的科主任，是实现我国呼吸学科跨越式发展的关键，而这就是举办“明道讲坛”的核心目的。

健康报社社长邓海华在致辞中指出，“明道讲坛”这种常态化、系列化的学术活动为广大参会者搭建了一个交流最新学科建设思想的平台，更将救死扶伤的大医精神融入讲坛之中，使讲坛更具新意和活力，同时必将造福更多的患者。健康报社作为国家卫生计生委主管的医疗卫生领域最具影响力和最权威的主流媒体，将进一步与明道讲坛合作，为广大医务人员提供更优质的传播平台，为新思想、新技术、新手段提供更优质的展示和交流空间，携手促进医疗卫生事业的发展，共同推进健康中国的建设。

“明道讲坛”内容设为七个版块。第一部分是总论：呼吸学科的历史、现状、形势与发展方略；第二部分是关于医疗：建立规范的临床医疗体系；第三部分是关于研究：加强研究体系建设与能力提升；第四部分是关于教学：建立完善的教学体系；第五部分是关于管理：实行科学的科室管理；第六部分是关于文化：培育先进的学科文化；第七部分是关于人才：培养和招募优秀学科人才。其中，第二、三、四部分包括了学科的医、教、研三方面的内涵。此七个内容版块力求为研修者描绘出呼吸学科建设与发展的整体图景。为在全国范围内促进呼吸学科大发展局面的形成，研修班今后将以每年3期~4期的频率在不同地区举办。

人的健康与生命如木桶中的水，循环、呼吸、消化、泌尿等系统围成木桶之板。假若呼吸系统疾病防治成为影响桶中生命之水积聚的“短板”，实为呼吸学界不堪承受之重。

呼吸疾病是全民健康重大威胁

尽管呼吸疾病诊疗技术在近些年不断发展，但呼吸系统疾病仍然是人民健康的重大威胁。

科学的统计方法对指导疾病防控具有重要意义，目前的疾病统计中，肺癌、肺心病、肺结核分别被纳入肿瘤、心血管和传染性疾病中，但实际上这三类疾病都是典型的呼吸系统疾病，呼吸学科在对它们的防治中发挥着主导性的作用。因此将这三类疾病纳入呼吸系统疾病进行统计，能更好地指导疾病的防控方略。按照这种统计方法，则呼吸系统疾病所致死亡占我国城市居民总死亡率的五分之一强，占农村居民总死亡率的四分之一强，均列各系统疾病死亡率的第一位。此外，从发病率角度看，呼吸系统疾病两周就诊率也是常年高居各系统疾病之首。

在慢病防治方面，心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病与代谢性疾病共同被世界卫生组织列为“四大慢病”。而在我国，呼吸系统疾病长期被排除在重大慢病之外。事实上，作为一类对群众健康有重大威胁的慢性疾病，呼吸系统疾病应当引起足够的重视，并从预防、诊疗等方面配置更多医疗资源。

对呼吸系统疾病的重视，可以具体到对几类重点疾病的关注。一是呼吸系统感染，其中肺炎最多见且疾病负担沉重。进入本世纪以来，从SARS、新型H1N1流感再到H7N9禽流感，呼吸道传染病已经引发了三次重大疫情，而将来我们很可能还会遇到更大的挑战。第二种是单病种疾病负担排名第三的慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺），其患病率高达9.9%且呈增高趋势。第三种是居恶性肿瘤死亡率之首的肺癌，提升其诊疗水平和从根本上改善预后在于早期诊断和早期治疗，这需要呼吸学科承担其专业责任和使命。第四种是肺结核，目前不仅其发病率仍居高不下，而且耐药的难治性结核的比例还在上升，因此也是呼吸医师需要重点关注的。此外，还有哮喘等患者众多的疾病。

未来，我国呼吸系统疾病发病形势将更趋严峻：大量的吸烟与二手烟暴露、严重的室外和室内空气污染、人口老龄化、新病原与耐药病原的不断产生等，这些因素都使呼吸系统疾病诊疗面临更加严峻的形势。

勿使呼吸疾病防治成为“短板”

随着循证医学、转化医学和精准医学的不断发展，各领域疾病的防治都呈现了崭新的面貌。此时，呼吸学界是否能敏锐、积极地运用新方法、接受新观念、实践新模式等，决定了呼吸学科的发展水平和能力，决定了我们能否迅速拉近与先进学科的距离。

人的健康与生命如木桶中水，循环、呼吸、消化、泌尿等系统是围成木桶之板，现在有的学科之“板”相对较长，但呼吸系统疾病防治已经成为影响桶中之水积聚的“短板”。

疾病防控的重中之重是补齐呼吸学科这个“短板”，这就需要我们必须审时度势，认真制订学科建设与发展方略。在多学科交融的呼吸疾病防治中，呼吸学界应当承担主导作用，努力发展学科，并积极与相关学科合作，共同推进对呼吸疾病的防治。

呼吸医师如何面对挑战

面对如此严峻的现状，呼吸学科的同道需要有清晰的思维、冷峻的目光，认真谋划未来的重点方向。自2011年以来，中华医学会呼吸病学分会在每年的呼吸年会上都会确立一个明确的主题，同时也作为呼吸学会的工作主题。回顾近年的年会主题，可以清晰地看到呼吸学科发展的思路和脉络。

2011年的主题是“呼吸病学与危重症医学实行捆绑式发展战略”。现代呼吸病学的突出特点是呼吸学科与危重症医学的捆绑式发展，在国际上尤其是美国，ICU医生中约70%为呼吸与危重症医学科医师，呼吸内科也早已转型为呼吸与危重症医学科。呼吸学科的建制中除了有门诊、病房、肺功能室、支气管镜室等之外，必须设立ICU。同时，呼吸学会要求各医院的呼吸科更名为呼吸与危重症医学科，以体现呼吸学科的现代发展格局。

2012年的主题是“呼吸学科应当在多学科交融的呼吸疾病防治中发挥主导作用”。呼吸系统疾病的防治涉及多个学科，与其他学科形成了广泛的、立体的交叉，呼吸学科应当努力在多学科交叉的领域中担负责任，发挥主导作用。呼吸学会中与其他学科联系紧密的肺部感染、危重症医学、烟草病学、肺癌等八个亚专科学组发出倡议，希望呼吸学科医生能奋发努力，在与其他学科广泛交叉的八个领域中发挥主导作用。

2013年的主题是“建立呼吸与危重症医学（PCCM）专科医师规范化培训制度”。为了提高我国呼吸与危重症专科医师的水平，我们与美国呼吸医师学院联手，按照国际范例，推进呼吸与危重症医学专科医师规范化培训，首期在8家大型医院开展，到今年扩展到30家医院。我们希望通过这种先进的培训机制为学科吸引和培养更多优秀人才。

2014年的主题是“加强临床医学研究的体系与能力建设”。其目的是提高国内呼吸医师的临床科研能力，倡导医生从临床上发现问题并研究解决问题。

2015年的主题是“携手基层医生，推动呼吸疾病防治”。基层医疗对于慢性呼吸系统疾病防治格外重要，慢阻肺、哮喘等疾病都需要长期的规范化管理才能达到更好的治疗效果。然而我国基层医疗水平较低，因此我们通过“基层呼吸疾病防治联盟”等形式，推动更多的呼吸专科医生走向基层，帮助基层医生提高对呼吸系统疾病的防治能力。

今年的主题是“构建多学科立体交融的现代呼吸学科体系”。设立这一主题的目的是希望呼吸医师能够主动与病理、放射、胸外等多学科密切合作，建立起符合转化医学原则的立体交融的呼吸学科体系。

以上主题清晰地描绘出了现代呼吸学科发展的蓝图。相信在这些理念和路径的指导下，我国呼吸学科大发展的时代必将到来。

呼吸慢病管理 基层能力要提升

北京大学第一医院呼吸与危重症医学科 迟春花

呼吸系统疾病发病率高、病死率高、疾病负担重，那么我们该怎样改善这种现状呢？美国联邦基金会国际医疗系统评价了2014年的数据，比较了11个发达国家的医疗质量以及诊疗花费等。从医疗支出和诊疗效果看，英国的性价比最高，他们用年人均3400多美金的费用覆盖了全民医疗体系，这其中有一些是值得我们借鉴的地方。

英国国家卫生服务体系已经建立了近70年，目前用于医疗支出的费用占GDP的9.4%。他们很突出的特点是有一个面向全民、看病免费的初级卫生体系，即全科诊所。在这里，全科诊所只用了20%的总医疗资源，提供了超过80%的健康问题管理。全科医生的职责包括解决轻症疾病、急性自限性疾病和慢病管理等，还要为患者提供和基本医疗相关的预防手段，并与综合医院进行合理的双向转诊。从英国对基层医疗考核的项目看，哮喘、慢阻肺等均占很大比重，其他包括肿瘤、心脑血管疾病、肾脏病以及很多疾病预防、健康生活方式等。

来自美国Kerr White的研究成果也证实了基层医疗的重要性。该研究显示，在1000人的小区内每年会有750人生病或出现不适，其中500人可以自愈或自行简单服药解决，有250人需要看社区医生，有9人需要到综合医院住院，最终仅有1人需要转到综合医院的亚专科接受治疗。

相对而言，我国的基层疾病防控尤其是在呼吸疾病防控方面，没有得到足够重视。从卫生政策看，国家慢病综合防控示范区里没有将呼吸疾病纳入管理，国家公共卫生服务项目里没有涵盖呼吸疾病。从基层医生看，知识观念没有及时更新，我国10省市农村基层慢阻肺诊治现状调查显示，门诊及住院患者常用检查项目中没有肺功能检查，常用药物中也没有支气管扩张剂、吸入或雾化吸入，而这些是慢性呼吸系统疾病患者不可或缺的。所幸，今年部分地区已将治疗慢阻肺常用药物纳入基药目录了。

如今，慢阻肺已开始受到重视，首次纳入国家慢病监测体系，并首次被写进国家慢性病防治工作规划。提升基层医生对呼吸疾病诊治能力，指导基层医生搭建呼吸疾病诊疗体系将是今后非常重要的工作。

肺癌早筛带来喜悦与困惑

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科 李为民

无论是发病率还是死亡率，肺癌在我国恶性肿瘤中都是排名第一。由于大部分患者诊断时已是晚期，肺癌的五年生存率在最近三十年始终进展不大，因此提高肺癌早诊率是呼吸科医生努力的方向之一。

在多种肺癌筛查方法中，目前已基本否定了普通的X线胸片以及痰脱落细胞学检查，而低剂量螺旋CT的筛查价值已逐渐得到认可，并被各国肺癌筛查指南所推荐。比较有力的证据来自于经典的美国国家肺癌筛查实验，该研究在美国53000多人的肺癌高危人群中多中心利用低剂量螺旋CT进行筛查，结果提示这种筛查能够降低肺癌死亡率。

不过低剂量螺旋CT筛查也给我们带来了一些困惑，比较突出的是假阳性率较高。通过低剂量螺旋CT能发现更多的肺内结节，这其中较大部分是良性的，只有10%左右最终证实为恶性。而一旦CT检查发现肺部结节，大部分患者心理压力明显增大。无论是良性还是恶性，患者通过外科干预的比例相对比较高。这是否意味着过度治疗呢？

低剂量螺旋CT发现肺内结节后，判断结节是良性还是恶性，是临床医生将要遇到的问题。我曾遇到一位患者，因为发现了一个直径0.6厘米的结节，在等待判断良恶性的过程中，患者自停度日如年。除了取组织病理活检明确诊断外，人们更希望能找到无创的方法判断结节的良恶性。从我们的初步尝试看，肺内结节影像三维重建可以帮助医生动态观察结节的体积、外形以及供血情况，从而更准确地判断良恶性。

除了低剂量螺旋CT，人们也在尝试其他方法用于肺癌筛查，比如寻找肺癌分子标志物。英国学者近期采用肺癌自身抗体进行一个筛查实验，尽管最终的结果尚未发布，但初期结果显示自身抗体对肺癌的筛查有很好的帮助，这或许是未来肺癌筛查的一个新的选择。也有人尝试通过痰液发现早期肺癌，有研究提示，痰液中特定甲基化分子标志物能够提前三年发现肺癌。还有研究发现循环肿瘤细胞检查也有很好的应用价值。

总之，找到更理想的肺癌早筛方法，让更多患者早期诊断，是提高肺癌治疗效果的希望所在，相关研究值得更多医务工作者投身其中。

呼吸门诊综合诊疗室 可更好管理慢病患者

中日医院呼吸与危重症医学科 杨 汀

2015年由国家卫生计生委公布的《中国营养和慢性病报告》，提示慢性病死亡占总死亡率86.6%，慢性呼吸系统疾病是主要死因之一，占12.8%，居第三位，其中慢阻肺和哮喘是最常见的慢性呼吸系统疾病。

我国慢性呼吸系统疾病诊断率低，漏误诊多，导致许多患者确诊时已到疾病中晚期，失去早期干预机会。基层医疗机构普遍缺乏肺功能检测设备，不能对高危人群进行早期筛查。已确诊的患者用药不规范，既往调查显示慢阻肺患者使用最多的药是祛痰药和抗生素，而长效吸入支气管扩张剂和激素这些国外指南推荐的治疗药物反而应用不多。病人症状稍微改善就擅自停药、减药。在宣教方面也存在明显不足，控烟、吸入装置的使用等知识患者知之甚少。

该如何改变这种现状呢？瑞典初级医疗机构的呼吸疾病管理情况值得我们学习。他们在20世纪90年代初发现许多慢阻肺和哮喘病人控制不佳，原因不是医生没有诊断，也不是医生没有处方恰当药物治疗，而是治疗依从性不好，没有人对患者进行有效的疾病管理。随后，瑞典设立了慢阻肺门诊和哮喘门诊，由专职护士负责，主要任务是对患者进行肺功能筛查和监测、控烟知识宣教、患者自我管理的培训等。卫生经济学评价显示，将有哮喘、慢阻肺门诊和没有这两个门诊的地区进行比较，总的医疗花费前者是三万多瑞典克朗，后者需要五万多。在医疗资源使用方面，包括病人住院次数、住院时间、急诊就诊次数、非计划门诊就诊次数等均有明显差异。

由中国医院协会牵头，我国从2015年开始在呼吸科建立门诊综合诊疗室。一方面是在100家三甲医院建立了呼吸门诊综合诊疗室，树立慢阻肺急性期、稳定期全程规范化治疗及哮喘规范化诊治观念。在这里患者可以接受简易肺功能检查、监测血氧饱和度、进行雾化吸入治疗、建立档案以及接受健康宣教、戒烟简短干预等。另一方面，在1000家基层医疗机构建立简易雾化中心，以确保从大医院回归到基层的患者有雾化条件，提高治疗依从性，实现全程规范化治疗。同时，也可以为一些长期吸烟、有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难的人群进行简易肺功能筛查，如有异常再到上级医院进一步诊治。门诊综合诊疗室还可以针对慢阻肺患者开展疫苗注射、康复锻炼指导等。

目前有些医院的呼吸综合诊疗室已经做得有声有色，吸引了很多患者，如浙江省台州医院的综合诊疗室与哮喘门诊和慢阻肺门诊结合起来，建立电子病历档案、定期开展宣教、规律随访患者，显著提高了患者的依从性，减少了患者急性发作次数，改善了生活质量，症状控制更好。对医生而言，大量规范随访的患者也为他们提供了很好的临床研究资料。

精彩观点

应重视肺功能检查

林江涛（中日医院呼吸与危重症医学科）：肺功能是一项非常敏感的检查方法，在慢阻肺、哮喘、咳嗽指南里面，肺功能都是一个很重要的诊断标准，甚至有人把它称为金标准，跟诊断、分级、疗效判断、随访等都有密切的关系。但在我国，三级医院开展肺功能检测的只有69%，二级医院开展该检查的为23%，一级医院只有6.9%。

ICU应注重信息管理

曹志新（北京朝阳医院西区呼吸与危重症医学科）：一个国家医疗体系是不是发达很重要的影响因素是它的信息管理能力或者数据管理能力，ICU也是这样。个人感觉我国ICU信息管理能力较弱，ICU每天会产生大量医疗数据，但我们现在的ICU普遍没有把它们有效结合起来用于医学研究。

形成体系才有战斗力

李强（上海交通大学附属第一人民医院呼吸内科）：体系指若干个事物或者某些意识相互联系在一起的系统，构成一个特定功能的有机整体。我们现在很多学科的医生和护士没有形成体系，个人干个人的事，不具有战斗力。介入呼吸病诊疗体系，是介入呼吸病诊疗相关各个要素为了临床诊断和治疗而共同发挥作用。各个要素为了一个目标做一件事情才叫作体系。

优良质控不可或缺

李燕明（国家呼吸疾病质量控制中心、北京医院呼吸与危重症医学科）：医疗质量控制是用专业手段对医疗服务全过程实施动态管理，它不是惩罚手段，也不是比拼手段，其目的是推动医疗质量持续改进，使我们的医疗行为规范化、标准化、同质化，最终缩小医疗机构之间的差距。我国从2009年开始已逐步建立18个国家级医疗质量控制中心，包括呼吸内科、神经内科等。呼吸学科2014年开始建立呼吸学科代表性疾病（社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺血栓栓塞症、ARDS、哮喘等）和代表性技术（肺功能检查、支气管镜、有创机械通气、睡眠呼吸障碍监测等）的质控指标，随着这一系列质控指标的完成和发布，有望推动我国呼吸系统疾病诊疗的规范化发展。本版稿件由方 彤 郑颖璠 仇玉青整理