徐毓才：三明医改的致命伤

　　不久前，国务院领导去了一趟三明，之后全国推进县级公立医院改革视频会上，三明介绍了医改经验。三明医改再一次被当做中国医改的又一个“样板”得到很多媒体的热捧。然而，仔细琢磨，三明医改怎么看都不像“医改”倒更像“改医”，因此仍有不可持续之虞。

　　1.政府责任不够明确。

　　五年医改，尽管没有取得人们普遍认可的预期的结果，但对医改中一些根本性问题的认识越来越清晰越来越统一，就是医改不是改医，即如果医改不能从根本上改革制约医药卫生事业发展的体制机制，是不可能取得实质性成果的。

　　因此，十八大之后中央领导特别强调“简政放权”，十八届三中全会《决定》中就提出，“进一步简政放权，深化行政审批制度改革，最大限度减少对微观事务的管理，市场机制能有效调节的经济活动，一律取消审批，政府要加强发展战略、规划、政策、标准等制定和实施，加强市场活动监管，加强各类公共服务提供。”

　　在不久前出台的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》也指出，“县级人民政府是举办县级公立医院的主体，要在严格控制公立医院建设规模、标准的基础上，全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入政策。”

　　这一系列“顶层设计”，都准确清晰地说明，在医改中政府既不能越位也不能缺位，该承担的责任必须承担，不该管的必须放手。

　　而从三明医改的媒体报道看，主要采取的“三打破、三监控、二控制、一落实、四率先、三推进”等具体措施，仅仅针对“医疗机构”，而具体到政府有关部门的投入（除基本建设）、编制、人事、物价、药品采购等方面鲜有动作，对于医务人员更多的是加强管制，而对他们普遍关注的多点执业，老百姓关注的社会办医等也少有突破。因此，看起来三明医改更像改医。

　　一些局内人不无担心。一是政策只是写在文件上而不能落地，恐领导易人而反复。二是与其他地方医改相比，三明医改模式恐怕难以持续，前者政府背不动，后者医生吃不消。三是药品零差率并不能解决看病贵的根本问题，况且，三明医改不但取消了药品加成，就连中药饮片也实行了零差率，而且政府还没有补偿。归根到底，政府办医责任不落实，医改恐难成功。不促进医药市场快速健康发育，医改也难以成功。

　　2.医疗服务价格没有提高

　　五年医改，人们一直纠结在“以药养医”问题上，但为什么以药养医难以破除，即使政府一纸文件就可以取消药品加成，但实际上并不能够破除以药养医。其实要解决这个问题，也不是什么难事，一要放弃政府管制，废除药品招标制度。近几年廉价药退市，药品回扣猖獗，富裕时代出现实施基本药物制度的基层医疗机构药品短缺，供不应求，核心就在于政府管制。我们为什么不想想，民营医院为什么没有这么多问题？二要大幅度提高医疗服务价格，让价格与价值相符，让医务人员可以通过自己的劳动获得合理的收入，过上体面的生活，不再依靠开药、用高值医用耗材来获取回扣养活自己。

　　而在三明医改中，我们并没有看到这一该有的举措。

　　三明医改的初衷只是“控费”，起因是医疗保险基金透支和药品腐败案件。采取的手段主要有三条，一是挤压药价虚高水分，遏制开方回扣，前面已经论述。我们不否认这么做，可以在一定程度上促进合理用药，减少不合理用药，从而减少医药费用支出，但效果有多大，不好说。二是推出了院长、医生（技师）年薪制，目的是将院长从赚钱赢利中解放出来，集中精力提升服务质量，同时变原来的灰色收入为阳光收入，吸引并稳定医生队伍。三是为防止取消药品加成医院收入减少，政府全面负责公立医疗机构基础建设和大型设备购置。从我们的实践经验看，仅仅通过这么几下子，很难真正保障医疗机构正常运转，医疗费用也难以真的降下来，因为一家医疗机构的营利能力很有限，在医疗服务价格特别低的情况下不可能大幅度增加，于是，感觉年薪制好像在“榨油”。

　　因此，笔者就质疑，“三明22家医院改革前2011年的医务性收入只有6亿7千万，而改革两年后的2013年医务性收入增加到12亿4千万”，在医疗服务价格没有大幅度提高的情况下，是凭什么实现两年翻倍的？是否涉嫌过度治疗与重复检查？

　　3.医务人员是否能够承受？

　　据媒体报道，三明医改最吸引眼球的做法就是院长、医生年薪制。

　　按照相关文件规定，三明市22家县级以上公立医院的院长实行年薪制，以每年30万元为基数，经费由财政全额支付，目的是充分体现院长代表政府对医院的管理职责。同时，还建立了5大类34项的考评体系，分别从医院服务评价、办医方向、医院管理等方面对院长进行考核，连续两年不合格者，将予以免职。

　　对于医生年薪制的标准，三明市将住院医师的年薪标准从原定的7万元调整为10万元，主治医师从12万元提升至15万元，副主任医师从18万元调升到20万元，主任医师维持25万元不变。医生年薪由医院的医疗收入支付，科室业务收入不得列入医生绩效年薪考评内容。

　　无疑，年薪标准的提高，是几家欢乐几家愁。实力强的欢欣鼓舞，实力差满是担忧。

　　笔者对此有四点不解，一是只提高两三万元，是否就能提高积极性？二是“科室业务收入不得列入医生绩效年薪考核”又要拿“医院医疗收入支付”是不是很别扭。三是与年薪制配套的严格的考评制度，如平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用的比例等每一项都有明确规定。因此一些医生担心，“到年底能拿到八五折的年薪就算好的了。”四是全市统一的绩效考核标准是否会是另一种不公平？会促使人才流失？据报道，一些规模小、业务收入低的医院的医生就觉得，年薪制更多的是一个美好的愿景。有院长认为，实行药品零差率销售后，政府没有补偿，仅今年上半年医院就减少了113万元的收入。“对于实现年薪制的上限，大家连想都不敢想，即便是按70%发放，医院也拿不出这笔钱。”本院医生和其他医院同级别医生的收入差距就会拉大，医院还能留住人才吗？

　　4.药品跟踪监控是否能够挤压出药价虚高水分？

　　据媒体报道：“走了一条不靠增加财政投入的改革路径”，这是三明市对自身医改的评价。该市主管卫生工作的副市长詹积富说，医改不是变戏法，老百姓和医保基金节省的费用主要来自于挤压药价的虚高水分。

　　说实话，对药品进行跟踪监控并不是三明的创举，从2006年全国掀起治理医药购销领域商业贿赂时，很多医院都采取了很多办法，这些办法就包括对重点药品进行跟踪监控，对超常药品实行降价、停药，对使用量排名靠前的医生约谈、处罚等等打压措施。然而，收效甚微。其根本原因是药品价格是通过招标决定的，医院决定不了，市上也决定不了，后来政策又规定，不准“二次议价”，医院原来通过打压价格的做法被认定为非法。三明市在跟踪监控的基础上建立企业黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产企业和配送企业，列入黑名单，踢出三明，也是老调重弹，是否真的能够挤出药价虚高的水分值得怀疑。

　　5.医保基金重在运行而不在管理

　　三明医改，还有一个备受关注的做法，就是实现市县两级、3项基本医疗保险基金的管理机构整合，成立了市级统一管理的三明市医疗保障基金管理中心，作为市政府直属事业单位，暂由市财政局负责管理。

　　从我们的实践经验看，医疗保险基金重在科学运行，而不在管理。把钱放在银行，设立一个基金专户，谁也拿不去，肯定很安全。但医疗保险基金是要花掉的，怎么花，才能让群众满意，医疗机构满意，这才是根本。而对于运行，恐怕财政部门不在行，因此财政部门管基金恐怕欠妥。