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徐毓才:三明医改的致命伤

发布时间: 2020-04-15 20:38:46      来源:

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不久前,国务院领导去了一趟三明,之后全国推进县级公立医院改革视频会上,三明介绍了医改经验。三明医改再一次被当做中国医改的又一个“样板”得到很多媒体的热捧。然而,仔细琢磨,三明医改怎么看都不像“医改”倒

  不久前,国务院领导去了一趟三明,之后全国推进县级公立医院改革视频会上,三明介绍了医改经验。三明医改再一次被当做中国医改的又一个“样板”得到很多媒体的热捧。然而,仔细琢磨,三明医改怎么看都不像“医改”倒更像“改医”,因此仍有不可持续之虞。

  1.政府责任不够明确。

  五年医改,尽管没有取得人们普遍认可的预期的结果,但对医改中一些根本性问题的认识越来越清晰越来越统一,就是医改不是改医,即如果医改不能从根本上改革制约医药卫生事业发展的体制机制,是不可能取得实质性成果的。

  因此,十八大之后中央领导特别强调“简政放权”,十八届三中全会《决定》中就提出,“进一步简政放权,深化行政审批制度改革,最大限度减少对微观事务的管理,市场机制能有效调节的经济活动,一律取消审批,政府要加强发展战略、规划、政策、标准等制定和实施,加强市场活动监管,加强各类公共服务提供。”

  在不久前出台的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》也指出,“县级人民政府是举办县级公立医院的主体,要在严格控制公立医院建设规模、标准的基础上,全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入政策。”

  这一系列“顶层设计”,都准确清晰地说明,在医改中政府既不能越位也不能缺位,该承担的责任必须承担,不该管的必须放手。

  而从三明医改的媒体报道看,主要采取的“三打破、三监控、二控制、一落实、四率先、三推进”等具体措施,仅仅针对“医疗机构”,而具体到政府有关部门的投入(除基本建设)、编制、人事、物价、药品采购等方面鲜有动作,对于医务人员更多的是加强管制,而对他们普遍关注的多点执业,老百姓关注的社会办医等也少有突破。因此,看起来三明医改更像改医。

  一些局内人不无担心。一是政策只是写在文件上而不能落地,恐领导易人而反复。二是与其他地方医改相比,三明医改模式恐怕难以持续,前者政府背不动,后者医生吃不消。三是药品零差率并不能解决看病贵的根本问题,况且,三明医改不但取消了药品加成,就连中药饮片也实行了零差率,而且政府还没有补偿。归根到底,政府办医责任不落实,医改恐难成功。不促进医药市场快速健康发育,医改也难以成功。

  2.医疗服务价格没有提高

  五年医改,人们一直纠结在“以药养医”问题上,但为什么以药养医难以破除,即使政府一纸文件就可以取消药品加成,但实际上并不能够破除以药养医。其实要解决这个问题,也不是什么难事,一要放弃政府管制,废除药品招标制度。近几年廉价药退市,药品回扣猖獗,富裕时代出现实施基本药物制度的基层医疗机构药品短缺,供不应求,核心就在于政府管制。我们为什么不想想,民营医院为什么没有这么多问题?二要大幅度提高医疗服务价格,让价格与价值相符,让医务人员可以通过自己的劳动获得合理的收入,过上体面的生活,不再依靠开药、用高值医用耗材来获取回扣养活自己。

  而在三明医改中,我们并没有看到这一该有的举措。

  三明医改的初衷只是“控费”,起因是医疗保险基金透支和药品腐败案件。采取的手段主要有三条,一是挤压药价虚高水分,遏制开方回扣,前面已经论述。我们不否认这么做,可以在一定程度上促进合理用药,减少不合理用药,从而减少医药费用支出,但效果有多大,不好说。二是推出了院长、医生(技师)年薪制,目的是将院长从赚钱赢利中解放出来,集中精力提升服务质量,同时变原来的灰色收入为阳光收入,吸引并稳定医生队伍。三是为防止取消药品加成医院收入减少,政府全面负责公立医疗机构基础建设和大型设备购置。从我们的实践经验看,仅仅通过这么几下子,很难真正保障医疗机构正常运转,医疗费用也难以真的降下来,因为一家医疗机构的营利能力很有限,在医疗服务价格特别低的情况下不可能大幅度增加,于是,感觉年薪制好像在“榨油”。

  因此,笔者就质疑,“三明22家医院改革前2011年的医务性收入只有6亿7千万,而改革两年后的2013年医务性收入增加到12亿4千万”,在医疗服务价格没有大幅度提高的情况下,是凭什么实现两年翻倍的?是否涉嫌过度治疗与重复检查?

  3.医务人员是否能够承受?

  据媒体报道,三明医改最吸引眼球的做法就是院长、医生年薪制。

  按照相关文件规定,三明市22家县级以上公立医院的院长实行年薪制,以每年30万元为基数,经费由财政全额支付,目的是充分体现院长代表政府对医院的管理职责。同时,还建立了5大类34项的考评体系,分别从医院服务评价、办医方向、医院管理等方面对院长进行考核,连续两年不合格者,将予以免职。

  对于医生年薪制的标准,三明市将住院医师的年薪标准从原定的7万元调整为10万元,主治医师从12万元提升至15万元,副主任医师从18万元调升到20万元,主任医师维持25万元不变。医生年薪由医院的医疗收入支付,科室业务收入不得列入医生绩效年薪考评内容。

  无疑,年薪标准的提高,是几家欢乐几家愁。实力强的欢欣鼓舞,实力差满是担忧。

  笔者对此有四点不解,一是只提高两三万元,是否就能提高积极性?二是“科室业务收入不得列入医生绩效年薪考核”又要拿“医院医疗收入支付”是不是很别扭。三是与年薪制配套的严格的考评制度,如平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用的比例等每一项都有明确规定。因此一些医生担心,“到年底能拿到八五折的年薪就算好的了。”四是全市统一的绩效考核标准是否会是另一种不公平?会促使人才流失?据报道,一些规模小、业务收入低的医院的医生就觉得,年薪制更多的是一个美好的愿景。有院长认为,实行药品零差率销售后,政府没有补偿,仅今年上半年医院就减少了113万元的收入。“对于实现年薪制的上限,大家连想都不敢想,即便是按70%发放,医院也拿不出这笔钱。”本院医生和其他医院同级别医生的收入差距就会拉大,医院还能留住人才吗?

  4.药品跟踪监控是否能够挤压出药价虚高水分?

  据媒体报道:“走了一条不靠增加财政投入的改革路径”,这是三明市对自身医改的评价。该市主管卫生工作的副市长詹积富说,医改不是变戏法,老百姓和医保基金节省的费用主要来自于挤压药价的虚高水分。

  说实话,对药品进行跟踪监控并不是三明的创举,从2006年全国掀起治理医药购销领域商业贿赂时,很多医院都采取了很多办法,这些办法就包括对重点药品进行跟踪监控,对超常药品实行降价、停药,对使用量排名靠前的医生约谈、处罚等等打压措施。然而,收效甚微。其根本原因是药品价格是通过招标决定的,医院决定不了,市上也决定不了,后来政策又规定,不准“二次议价”,医院原来通过打压价格的做法被认定为非法。三明市在跟踪监控的基础上建立企业黑名单制度,对被发现有回扣品种的药品生产企业和配送企业,列入黑名单,踢出三明,也是老调重弹,是否真的能够挤出药价虚高的水分值得怀疑。

  5.医保基金重在运行而不在管理

  三明医改,还有一个备受关注的做法,就是实现市县两级、3项基本医疗保险基金的管理机构整合,成立了市级统一管理的三明市医疗保障基金管理中心,作为市政府直属事业单位,暂由市财政局负责管理。

  从我们的实践经验看,医疗保险基金重在科学运行,而不在管理。把钱放在银行,设立一个基金专户,谁也拿不去,肯定很安全。但医疗保险基金是要花掉的,怎么花,才能让群众满意,医疗机构满意,这才是根本。而对于运行,恐怕财政部门不在行,因此财政部门管基金恐怕欠妥。

 
(文/小编)
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