多囊卵巢综合征远期治疗瞄准并发症

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性最常见的妇科内分泌疾病，表现为月经稀发或闭经、不孕、男性化表现、肥胖、子宫内膜病变等。其病因复杂，不仅是生殖问题，还与代谢相关，存在远期并发症。因此在临床诊疗中，需要规范多囊卵巢综合征的诊断和治疗。

排卵障碍是诊断必需条件

首先，要明确PCOS的诊断。根据2003年鹿特丹标准：稀发排卵或无排卵（除外其他原因的排卵障碍，如高泌乳素血症、卵巢早衰等）；高雄激素血症或高雄激素临床表现（除外其他高雄激素病因如肾上腺疾病、卵巢肿瘤等）；卵巢多囊样改变（单侧或双侧卵巢直径2~9mm卵泡数≥12个或卵巢体积≥10 ml）。上述3条中满足任意两条就可以诊断为多囊卵巢综合征。而中国的诊断标准中第一条为必需条件。

诊疗过程中应仔细询问病史和查体。此外，相关辅助检查包括基础状态的生殖激素（月经见血第2~4天上午静息状态下抽空腹静脉血）和妇科超声。通过检查生化肝肾功能、胰岛素释放曲线、糖耐量、糖化血红蛋白、维生素D等，判断是否存在代谢的异常。

无生育要求 也要一线治疗

诊断明确后，应对PCOS进行综合管理和治疗。无论患者是否有生育要求，都应进行一线治疗，也是最基本的治疗，即改变生活方式。肥胖、胰岛素抵抗等与PCOS密切相关，肥胖患者较瘦的患者排卵障碍的可能性更大，而通过运动和饮食减肥已被证明能有效恢复排卵周期及妊娠。所以PCOS患者均应调整生活方式，少糖、少油、多运动、减体重。体重最好能降到正常范围，运动应为有氧运动，每天坚持半小时以上。

再根据患者是否有生育要求分别进行治疗。对于无生育要求的PCOS患者，近期目标为控制体重、调整月经，远期目标为预防糖尿病、子宫内膜癌和心血管疾病等。主要可以通过口服短效避孕药来治疗，治疗过程中注意定期体检。

有生育要求者 治疗更要综合考虑

对于有生育要求的PCOS患者，治疗更加综合，包括代谢异常的治疗和生育要求的实现。

第一，高胰岛素血症或胰岛素抵抗的治疗，可以通过饮食控制、体育锻炼来改善，还可以通过二甲双胍治疗。国内二甲双胍用量为500mgTID,3~12个月，发现怀孕即可停药。

第二，补充维生素D。维生素D主要反映骨代谢情况，过低时可能出现骨质疏松，可以通过口服α-骨化醇、骨化三醇等补充，使体内维生素D维持在30~50ng/ml。

第三，高雄激素血症可以通过口服避孕药如达英-35或妈富隆，或者抗雄激素制剂等治疗。以上主要是改变体内异常的内分泌环境及代谢，为妊娠提供良好的身体状态。

第四，子宫内膜的治疗，对于有生育要求的患者很重要。排卵不规律的患者，其子宫内膜缺乏孕激素转化，可能出现异常增生甚至恶性病变，不适合胚胎着床。使用孕激素对内膜进行转化和治疗可以改善PCOS患者的生育情况。当反复促排卵不能获得妊娠时，应注意到可能是子宫内膜异常导致。

第五，在改善身体状态和子宫内膜后可以进行促排卵治疗。主要包括克罗米芬、来曲唑、HMG及高纯度促性腺激素促排卵。克罗米芬促排卵过程中容易出现内膜薄、宫颈黏液少等抗雌激素作用，应注意及时添加雌激素。来曲唑促排卵与克罗米芬相比，有更高的排卵率、更厚的子宫内膜、更低的HCG日雌激素水平，可用于克罗米芬抵抗的患者。促性腺激素主要用于克罗米芬治疗失败、雌激素低的垂体或下丘脑无排卵患者，但出现多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征的风险增加。在促排卵过程中，可能会遇到难治性PCOS患者，即反复促排失败或促排卵过多。此时要注意使用口服避孕药进行预处理，纠正胰岛素抵抗、高雄激素血症、高泌乳素血症，调整促排卵方案或者穿刺过多的卵泡。促排卵前，男方应先查精液常规，若男方精液常规存在较大问题，可能直接选择辅助生殖治疗。若促排卵效果很好，每次均有正常排卵但超过6个周期仍不孕，则需检查输卵管造影，除外输卵管因素导致的不孕；当存在盆腹腔手术史、流产史等可能导致输卵管粘连、堵塞的高危因素时，应该在促排卵前先行输卵管造影检查。以上为PCOS的二线治疗，三线治疗包括以下两方面。

第六，辅助生殖技术治疗。对于反复促排卵（≥6个周期）失败的患者，可以建议患者考虑试管婴儿治疗(IVF-ET)，大部分患者可以得到较高的临床妊娠率。高纯度的促性腺激素一般可以获得较多的卵子，但需注意控制用药剂量，预防和减少卵巢过度刺激综合征的发生。另一种方法是未成熟卵体外成熟/体外受精-胚胎移植术(IVM)，可以大大减少卵巢过度刺激综合征的风险，但是临床妊娠率偏低。

第七，手术治疗，主要是腹腔镜下卵巢打孔术，用于上述治疗均无效时。手术主要通过卵巢表面瘢痕形成、血供受损等使卵巢储备功能下降，甚至可能导致卵巢功能低下，需要慎重决定。超声引导下未成熟卵泡穿刺也有一定效果，但是其效果是暂时的。

通过对多囊卵巢综合征患者进行规范的综合管理和治疗，绝大部分患者可以获得满意的疗效，解决生育问题，减少远期并发症的发病率。这也要求各级临床医师掌握正确的诊治常规，以帮助更多的多囊卵巢综合征患者摆脱困扰。