冠心病治疗 需联手领域何其多

以融合的眼光聚焦冠心病诊疗

中国工程院院士、大会主席 韩雅玲

在冠心病的治疗研究领域，聚焦个体化治疗是目前的热点。对于每个患者个体而言，最好的技术不是最新的，而是最适合他的，这与精准医疗的目标一致，即让每一个体受益最大化。在这次CMIT大会上，我们邀请了十多个专科的专家共同讨论冠心病问题，因为只有整合多科力量，解决交叉问题，才有可能找到适合不同患者的个性化治疗方案。

在临床上，很多心血管医生会积极地为患者解决心血管问题，然而当患者使用药物后，药物会分布到患者全身各个器官，在心血管疏通的同时可能造成其他器官出血症状。这个问题看似简单，但从现有的情况看，心血管医生重视缺血问题，忽视出血风险的情况并不少见。美国一项研究显示，心肌梗死患者接受内科治疗后，因继发大出血而死亡的患者比例高于大多数其他并发症。所以，在临床用药中综合考虑患者整体情况，对出血风险高的患者提前预警，需要引起更多重视。与此类似的临床问题并还有很多，需要多学科合作，大家分享临床经验，才能够找到解决方法，进而形成共识，给临床医生更好的指导。

总之，以多学科融合眼光聚焦冠心病诊疗，挖掘临床中值得推敲和思考的疑难问题，通过大量临床典型病例，邀请多个相关领域的专家共同交流碰撞，必将帮助中青年医师提高临床和介入技术水平，尤其是分析和解决复杂问题的能力。

对比剂肾病这样防

北京安贞医院心内科 周玉杰

对比剂相关的急性肾损伤在近些年开始引起人们关注。随着相关研究的不断深入，2011年新版的ACC、AHA临床指南中取消了关于等渗对比剂的推荐，而把术前风险评估、围手术期的充分水化和根据肾功能限制对比剂最大用量作为一类推荐。

在临床应用中，关注以下因素可帮助大家规避对比剂肾病的风险。与静脉内应用对比剂相比，动脉内应用对比剂发生肾损伤风险更高；72小时内，重复应用对比剂是急性肾损伤风险的独立预测因子，所以两次造影间隔时间最好达到两周或以上，并建议在第二次造影前检测肾功能；肾功能不全是对比剂肾病的独立预测因子，在肾功能损伤的基础上，合并糖尿病可导致风险倍增；等渗液水化可降低对比剂肾病风险，因此共识推荐造影前3~12小时至术后6~24小时，持续静滴生理盐水，保持尿量在75~125毫升每小时，对心功能不全者需注意补液速度；尽可能控制对比剂用量，肾功能正常者应控制在4~6毫升每千克，慢性肾病患者还应尽量减少。

总之，避免对比剂肾病的关键在于早期预防，应坚持分层、水化、限量、分期，尤其是高危患者和肾功能异常患者，需要格外注意。

绝经激素治疗要看窗口期

北京协和医院妇产科 连小兰

绝经可显著增加中老年女性心血管疾病的发生率，即便是年龄相同的女性，绝经前和绝经后两组心血管疾病的发生率也有明显差异。

对于绝经后妇女进行激素治疗叫做绝经激素治疗（MHT）。目前认为这是唯一能够一揽子解决所有绝经相关问题的医疗措施，既可以有效缓解绝经相关症状，也可以有效预防绝经相关的老年性退化性问题，如骨质疏松症等。因此MHT是针对绝经相关症状的最有效的治疗措施，也是维持绝经期、围绝经期和绝经后妇女健康全部策略的一部分。

根据107项临床实验进行的荟萃分析显示，MHT改善了女性患者代谢综合征的各项影响因素，如胰岛素抵抗、高脂血症等。对7万多名绝经后女性，随访近20年的影像研究发现，激素治疗使心血管疾病的发病率降低了约40%。而随着研究进一步深入，2013年全球共识明确指出，对于年龄小于60岁和绝经10年之内的女性，单独应用雌激素的MHT可降低冠心病发病率和全因死亡率，新共识强调在小于60岁和绝经10年之内这个窗口期，启动治疗获益更多，也更安全。

要让心衰患者 睡好觉

北京安贞医院呼吸科 张 蔚

大量的流行病学研究显示，睡眠呼吸暂停患者常伴有多种心血管疾病。比如，原发性高血压患者中，35%可见睡眠呼吸暂停；药物不敏感的高血压患者中，该比例更高达65%~80%；冠心病患者中30%伴睡眠呼吸暂停；心力衰竭患者中为21%~37%；房颤患者比一般人睡眠呼吸暂停发病率高出5倍。

上述数据提示我们，在临床上可通过患者心血管疾病的表现，早期发现睡眠呼吸暂停的高危患者，比如，难治性高血压或血压昼夜节律为非杓型或反杓形，出现夜间心绞痛，难以纠正的心律失常、顽固性充血性心力衰竭、胰岛素抵抗和难以控制的糖尿病患者等。

从另一个角度看，急性心力衰竭伴睡眠呼吸暂停患者，接受睡眠相关治疗后，因急性心力衰竭6个月内再住院率明显下降。目前认为，睡眠呼吸暂停是影响不同类型心衰患者预后的重要危险因素，如果早期进行睡眠呼吸暂停的积极治疗，可明显减少患者再住院率，节约巨大的医疗成本。（郑颖璠整理）