药价虚高之火待扑灭 改革路在何方

　　药价的问题不是一天两天的事儿了，国家也先后28次降低药价，但从各地实施情况来看，并没有解决药价虚高，而且离事实越来越远。为什么屡降药价，药品的价格还是这么高?以下有五个观点对此进行了阐述。

　　观点一：医药代表

　　推高药价

　　三明医改明星、新任福建省财政厅副厅长詹积富认为：“如果全国300万的医药代表大军不消失，不转行，老百姓不可能不吃冤枉药，不开冤枉刀，不花冤枉钱”，意指消灭医药代表能遏止药价虚高。个人认为将药价虚高归咎于医药代表可能有点矫枉过正了。

　　首先，詹厅说：“药品省级采购中标价是出厂价的好几倍甚至几十倍，最终患者支付的价格也是出厂价的几倍甚至几十倍”，这已经证明高药价和招标是相关的，又怎么能把责任推到医药代表身上呢?

　　其次，药品需求弹性低，消费需要依靠医生指定，还有第三方支付，最终消费者并无议价权，且药价在很大程度上受制于集中招标程序和流通过程公关，这一切使得药品价格形成机制扑朔迷离，但都与医药代表关系不大。

　　再次，很多医药代表确是药品回扣实施过程的重要参与者，但有需求才会有供给。而且医药代表不能决定药价，他们只是流通中的一个环节，不可能是药价虚高的原因，让医药代表消失不但是扬汤止沸，还可能引发新的社会问题，因此不可能从根本上解决药价虚高的问题。

　　观点二：以药养医推高药价

　　医药作者刘谦指出：“医药代表不是高药价或者医疗弊端的罪魁祸首，以药养医才是医疗乱象的根源”。由于“以药养医制度”经常被认为是药价虚高的原因，所以就有了“零差率”政策，实际上“以药养医”不是药价虚高的原因。

　　首先，从当前来看在实施零差率制度后，采购哪些药品，很多医院考虑的主要因素也还是返点和回扣的高低，也有部分实行零差率的医院实行了药房托管，然后再从托管者那里收取费用。

　　其次，以药养医并不是一种制度安排，而不过是医院和医生在财政补偿失衡、医疗服务价格又被行政管制的现实中的一种权变选择。因此，零差率不可能破除以药养医，以药养医也不过是医院和医生在现行制度下的一种被迫选择，是当下医疗制度下的诸多不良结果之一，而不是药价虚高的真正原因。

　　观点三：集中招标是高药价的罪魁祸首

　　集中招标的本质，就是把药品采购权集中于少数官员，认为可以通过“政府监管”来解决。常识告诉我们：统一招标一般可以降低采购费用，为什么药品招标却会推高药价呢?

　　首先，这里面的关键就在于招标者和付款者的分离，以及中国医疗行业的现实困境，所以现行招标制度确实在推高药价方面难辞其咎。

　　其次，药品也是一种商品，而商品的“合理价格”只能通过充分和公平的市场竞争实现。即使招标真的能将药品招标价格降至合理范围，那么医务工作者的医疗服务价值也应该处于合理的定价水平，当这种定价如果还是政府定价，则医疗行业的价格必然会继续被扭曲，而医疗行业的问题也就不可能得到解决。

　　再次，全国数千家药厂竞标，药品招标办就那么几个人，加上评审专家也不过几十人，药厂为了中标需要行贿，而招标办的官员被药厂收买，往往是难以避免的，那么行政权力监管也必然在客观上使监管成为寻租的乐园。

　　因此招标问题绝不仅是官员贪腐那么简单，也绝非仅仅依靠反腐就可以解决。在医疗体系行政化的现实下，药品集中招标价格虚高背后存在更深层次的原因，但并非高药价的真正根源。

　　观点四：两票制解决不了药价虚高问题

　　药品的出厂价很低，在经过多个流通环节层层加价后，可以卖到几十倍，于是精简流通环节被认为可以降低药品价格。国务院最近也出台文件，在医药行业推行“两票制”，减少中间环节，或有利于药品可及时追溯，提高用药安全性。但期望两票制可以降低药价，则可能只是一厢情愿。

　　首先，两票制在本质上其实就是要实现两个目标，其一是减少流通环节加价，其二是促使税票合规以控制高开高返。“两票制”并不是新事物，十年前广东省就试行过“两票制”，但由于种种原因并未落地。

　　其次，仅仅通过减少流通环节，是不可能降低药价的。

　　因为药品的终端价格并不取决于生产和流通成本，而取决于供需博弈或招标程序。无论中间经过多少流通环节，都不可能影响终端价格，而只能影响流通环节的利益分配。

　　某种程度来说“两票制”更可能是希望通过促进税票合规，增大经营者高开高返的经营成本和法律风险，以期达到经营者主动降低开票价的目的，而这一目的也未必真的能实现，且很有可能适得其反。

　　观点五：药品回扣的刚性需求，且积重难返

　　不少人认为药价虚高难解，源于回扣顽疾，个人并不认同。诚如社科院经济所朱恒鹏教授指出：回扣不过是医院垄断租金的一种实现形式，并且是一种成本颇高的形式。如果能够以诊疗费或者批零差价的形式充分实现这一垄断租金，医院很可能就不会选择这一高成本模式，但这需要其他改革措施的配套，只有打破铁饭碗，才有可能实现医生收入的阳光化。

　　这里我们必须要说明药品回扣顽疾，表面上是一个仅与药品流通相关的局部现象，问题表现在“药”，但问题的根源却在“制”。药价虚高不是一个独立的药品流通问题，它与我国特有的医疗制度息息相关，甚至可以说是一个必然的结果。

　　任何试图在流通领域独立地解决药价虚高问题的方案都一定是徒劳的。无论零差率、两票制和考核药占比，都是姿势不同的假摔，不仅不可能解决药价虚高问题，而且很可能进一步催生整体医疗费用的继续增高。只要不对医疗制度整体进行彻底的反思和改善，就很难解决药价虚高的问题。

　　医疗乱象的核心：医疗体系的行政化

　　药价虚高和以药养医现象的根源，在于药品回扣需求的普遍刚性存在;而药品回扣需求普遍刚性存在的原因，又在于公立医院补偿机制的不健全和医疗服务价格的行政管制;医疗行业的行政管制，根源在于医疗体系的行政化和公立医疗机构的事业单位管理制度。

　　因此，从根本上来看，药价虚高这一医疗乱象的核心，在于当下的行政化的医疗体制与市场经济环境已经严重不兼容。

　　改革路在何方?

　　当下医疗机构的去行政化、医生的去编制化改革已在路上，这是一个正确的方向。要改变药价虚高的局面，就必须彻底改革医疗行业的行政化体制，解放医生资源，建立竞争机制，让医生在市场上通过公平竞争获取合理收入，否则，无论是取消药品行政定价、消灭医药代表、实行药品零差率或两票制、提高医疗服务价格、普遍提高医生工资，还是取消药品集中招标，都无法彻底解决药价虚高、看病难看病贵的难题。