高端对话：医保与医疗没冲突 掐不起来

　　2016年06月24日讯 在6月18日举行的中欧国际工商学院2016第十二届中国健康产业高峰论坛，聚焦“三医联动”。问答环节在蔡江南的主持下，国务院参事室特约研究员、中国医疗保险研究会会长、原国家劳动和社会保障部副部长王东进与上海市卫生和计划生育委员会主任邬惊雷分享了“三医联动”的热点话题。

　　蔡江南：接下来我们进行一个互动。有请两位上台。我们今天两个主题发言看到了我们的设计一方是我们的医疗保险，三医联动台上已经代表了两医，一个是医疗保险的长期的领导。我们的卫计委是医疗服务方，这两方在媒体各种场合可以看到互掐的情况，经常可以看到医疗服务方抱怨说很多的问题就是在你们医保没有搞好，我们的医保方说实际上医改的难点是在医疗服务方，王东进部长发表了一个文章，观点非常的鲜明，在座的可能也很愿意看两上的两方是不是来互掐一下。我们说三医联动这两方怎么联起来，到底怎么动？以前也有听到卫生部的方面的意见说你们应该把医保纳入到卫生部里头来，我们来直接又管医疗，又管医保，言下之意挪进来自然而然就动起来，很想听听在座的两位对这两方怎么互动是什么看法，先听听王部长的。

　　王东进：刚才的主要观点都讲了，医保和医疗服务机构不是自然的天敌，只是这个问题医患两方跟医疗卫生的管理部门不是什么对立，我们的医保是作为基础性作用，什么基础性作用呢？现在我们医院的医疗服务最大的购买者，买单的都要靠这个。它就是基础，解决医院的医生收入、医院事业的发展的一个基础。

　　第二，保证了90%以上的基本医疗问题的解决，这是一个基础，我们的报销比例在百分之七八十，基本面解决了。

　　第三，它是调节医和患之间的利益关系，并不是调节跟卫生部门的什么关系。我们跟卫生部门没有任何的冲突，所以我们两个掐不起来，没有什么冲突。为什么要搞一个第三方医保来管这个呢？第一个是我们医生的本身的特殊性质。再一个反应人类的聪明，这个事情从著名的上个世界英国的报告提出了三方治理机制。为什么？不管任何人，上至中央领导，下至普通老百姓在医生的面前都是弱者，都是被动者，因为你得了什么病，需要怎么治疗，需要吃什么药，你完全茫然不知。他的利益诉求和表达就很难得到维护。医保就是一个团购者，代表众多的人员来平衡这两者之间的利益关系，找到一个利益的平衡点，这样既能让医疗服务的提供方也能够得到合理的利益。让患者这方也能够承受，或者求得一个最大的公约数。它是起到这么一个平衡、协调，也有制衡的作用。所以它本身的制衡并不是一个矛盾，事物是相斗争而发展的，它是对立统一的，最后要形成一个共同利益体，目的是以健康为中心。

　　作为医保部门并没有自身的利益，他是代表参保人的利益，这个参保人的利益有个整体利益、个人利益、当前利益和长远利益，这个也需要医保部门通过收支平衡来调节，而不是说今朝有酒今朝醉，哪管明天喝凉水，你们的基金为什么花不出去，你们是不是抠门？坚持收支平衡是为了整体利益、长远利益，所以眼前利益是不可能的，不是满足每一个人的个体要求，是满足整体的要求。所以这个表现出有些矛盾。

　　在这一点上医保部门坚持收支平衡，或者是刚才邬主任讲到最重要的有一个基金的预算管理，或者叫总的管理，这个就是一个总盘子，这是医保赖以生存，收支平衡的总的原则，这个是不能变的，我们不能敞开花，无论是按病种付费还是按人头付费都得符合这个总盘子，我们现在包括有些政府官员不讲这个，就是不断地提高报销比例，或者是鼓励漫游，现在漫游或者叫跨省市流动，喊得声音很高，这个我认为对分级诊疗也是一个冲击，漫游肯定是往上海和北京流、不会往乡村流，这样对分级诊疗基金是冲击，这样的结果上海的是老百姓的根本利益。我们坚持正确的原则往往受到职责和诟病，好像我们抠门，那些所谓占领道德高地，一种民粹主义倾向往往得到好感，按实际发生的费用报销，分级诊疗漫游，一卡通，我说一卡通全吃空，医疗保险跟养老保险不一样，你在任何地方，在上海退休领取的钱在青海和新疆是1000块钱，在上海绝对领不了1001块钱，医保不行，要是从青海流到上海就是成几倍的增长，说为方便最大化，这些是讨好，媚俗的，被道德绑架的。这方面我是不怕做恶人的，要为长远利益着想，现在我们有些官员是为了讨好，要敞开化，按实际费用报销，搞什么目录，要不就是按合规目录，合什么规，这是讨好，迎合部分人的需求。这些我不赞成。

　　我刚才听了邬主任的一套布局，是他的一个施政纲领，我非常赞成，有一点如果说有不足的话，现在我们所有的卫生体制改革都是在存量不懂的情况下搞增量，光动增量，把民营的蛋糕做大，猴年马月才能做到，现在是10%，公立医院存量不动，不瘦身，不减肥，不转制能行吗？不是说要壮士断腕吗？这个要砍掉他一部分。假设我们也达到台湾地区80%是民营医疗机构，公立机构是领航的，体检中心等等，公立医院的导向作用、主导作用就发挥出来了，分级诊疗也实现了。

　　另外，他也不存在什么政府投入不足的问题了，你三个人的饭五个人吃，八个人吃，二十个人吃当然吃不饱，如果说那部分自己找饭吃，发挥你的作用，集中办好几个，他还吃不饱吗？他也不存在投入不足的问题。这些问题我觉得如果公立医院体制改革不动存量之只在增量上作文章，前途渺茫。

　　邬惊雷：我觉得两家不会互掐，我做过两家医院的院长，现在到政府部门工作，我们卫生的服务和医保的支付体系是社会的稳定器，社保垮了不是我们的好消息，我做院长，计生委主任，从我们医疗服务提供方来讲我们一定要为医保的存在对我们的制约而感到庆幸，因为医保的制约对整个医疗卫生服务体系的完善有利。

　　几个方面：

　　第一，使我的成本的概念强化，同样的服务成本控制得最好。

　　第二，我的服务、管理更加精细。

　　第三，我的服务更加规范。我刚刚讲了为什么同一个疾病上海居然有医院会相差40%？是服务的不规范，说难听一点有些药是吃不死吃不好的药，动不动就价格很贵的这些药。所以对我们的规范的行为很重要。

　　另外一个对我们服务流程的不断地持续改善会起到非常好的管理作用。

　　第二从体系来讲我觉得我们两家只有相互合作才能使整个的医疗服务保障体系更加的完善。因为只有医保的支持才是医院得以生存，才能在生存的基础上可持续的发展。所以这是我对我们两家的理解。

　　对于刚刚王部长讲到公立医院的改革当中对存量和增量的问题，上海目前做的对存量我们是做的一部分的功能的转化，有些医院医疗服务体系弱化的情况下把它转型，比如说上海的现在的杨浦的老年医院、卢湾的东南医院，还有第一钢铁厂的职工医院都转化成康复医院，这个就是我们是一部分是转化，对于社会公立医院的转制了，其实上海在10年前是尝试过的，尝试过程当中我们觉得上海当时比如像利群医院，上海的曲阳医院都转制了，不是太顺利，利群医院政府回购了，曲阳医院还是一个社会办医院的医院。从我自己的体会来讲我觉得这样的体制需要我们有一个人的观念和整个社会的渐进式的调整，最后从社会医院的实力逐步转化过来的话，这个是有利的。

　　另外一个是我觉得整体的外力的推动，比如像上海的张强医生集团都创造了新的形式，这种形式可以在社会医院服务，同样在公家医院服务，这样一种转型我们觉得渐进式可能会更加好。或者是另外一种通过PPP的形式逐步地转化，在我这里没有特别提。

　　但从上海的整个制度和观念来讲的话，如果哪位注意到上个礼拜注意到上海的广播电台民生访谈的时候我被人家问的是上海的政府对社会医院的看法，我自己认为对社会办医我们是引导、支持、规范，是一视同仁的监督，不应该说因为你是莆田的我给你一个标准，这个是不对的，应该是一视同仁的促进他的发展。上海在高级职称的评审、重点学科的评审都采取了一视同仁的政策。还有一种上海现在比如说有一个天佑医院，他直接挂了同济大学附属医院的牌子，这个也是一种全新的模式探索。我想上海我们不一定具体说要用哪一种方式，但是我们可以探索不同的模式，最终的目的希望在整个上海的医疗市场的培育、发展我们觉得会是更加的完善、形成一个更加好的良性互动和竞争以及人员流动的良性的互动，我们的目的是这样的。

　　蔡江南：我们开放给大家，只能提一个问题。是希望哪个演讲人回答。

　　提问：我给邬主任提一个问题，上海做GPO，有这么一个问题，要求企业缴纳一部分的费用分摊比例的费用，由GPO提供返还给医院，我们认为这个费用政策上来讲是不是符合以药补医的政策呢？这个还在其次。对企业来讲的问题是什么呢？就是说配送企业要把钱给到GPO，GPO又给到医院，配送企业自称是利润微薄的，都要向生产企业要钱，造成了从生产企业到配送企业到GPO到医疗机构利益的输送，有的人就说这个涉及了违反相关的法律和国内外的监管机构的要求，我不知道我们卫生机构有什么办法能够解决企业的困扰？谢谢！

　　邬惊雷：我觉得GPO是国家发改委和国家卫计委都鼓励的，性质是团购，采购的主体是医院联盟，不是卫计委，这一点要搞清楚，主体不是GPO给了医院，主体就是这些医院形成的采购联盟，GPO的第一个G是团体，不是政府。所以我想这是第一个问题。

　　第二个，据我了解医院需要你付的是他的内部的物流成本，他需要有一个支付的成本，这一块从我们跟工商、国家税务总局来看，他最后形成的费用是要纳税的，是变成他的服务收入，不是说以药养医，没有这个问题，他同样要付增值税，作为一种服务的收费来做的。所以不是说医院就不纳税，同样可以纳税，同样作为服务，政府并没有反对，从国家发改委的文件上发现国家支持这种情况。

　　从他的目的来讲他主要是改变一个机制，就是医院里边的用药的一个机制，我们不希望多余的费用变成个人口袋里的费用，我们希望是这个费用就变成一个正常的物流成本的分担。大概是这个意思。最主要的主体不是政府，我们没有参与。

　　浙大医院：我提个问题，三医联动10多年之前医改的时候提出了三医联动，到现在这几年三医联动又是非常热门的一个话题，10多年过来了三医联动其实刚王部长也讲了要么联而不动，要么联而乱动，我给我们省政府提过医改一定要三医联动，但是我发现并不一定要三医联动。既然医改三医联动这么难，如果不联动会怎么样？我觉得三方，医疗、医保、医药其实是像三种不同种类的动物，猫、狗、猪，一定要在一起生孩子生不出来，我们觉得三医联动对企业、医院医保跟卫生管理部门是比较强势的，医院和医药是比较弱势的，你们三医联动的时候使我们医院的医生做事情很困难，我请王部长回答一下，如果三医不联动会怎么样？

　　王东进：因为我对你的口音不是很习惯，我没听得很准确，我也怕答非所问，这个三医不联动或者是联不起来就不联，跟两口子一样既然过不到一块就离婚，不是那么回事，它是互相依存的关系，是唇亡齿寒的关系。就像三脚架的稳定性一样，没有哪一方都不行，不是不联动，但是怎么联动好有一个认识问题、体制问题、协调关系的问题，还有一个法律的问题。不能说连不动，正因为强调联动是不联动的问题，我们强调团结就是因为不团结它才存在，如果团结很好，我们天天讲团结干什么呢？我们强调要健康，就是有些不健康的行为，我们才提健康管理是一样的道理。一天瞎吃瞎喝，别管了，死了活该，那是一种不负责任的态度。我们作为无论哪一方，我觉得原来叫以病人为中心，现在改成以健康为中心，我非常赞成，我们不是以哪一个人为中心，而是健康，健康现在上升到国策了，大家都要为这个来努力。这次总书记讲到老年事业的问题，他讲得很清楚，党委领导、政府主导、社会参与、全民行动。联不起来干脆就不联了，那不行，不联客观上存在互相制约，正面不联，负面影响放大。

　　不联不去监控，包括用药的，就漫无边际了，伤害的是谁？最后伤害的是药也搞不成，得不到一个合理的区间，大家都失去信心了，医院也发展不起来。我们讲的三方它是有内在的联系的，互相有依存关系，利益趋向又不完全一致。要协调，靠政策、法律、体制来协调。不能说联不起来干脆就不联了，这个恐怕是一种不负责任的态度，三家都得伤害。