医保总额预付的控费两难

　　2016年06月29日讯 医保总额预付自从实施以来，通过一套行政性的奖惩体系在各级医院内部进行指标量化，从而取得了很好的总体控费的效果。但是，医保总额预付受制于当前体制的困境和自身运营能力的薄弱，目前仍难以应对医疗费用过快增长的挑战，急需配套政策和措施跟进，以化解当前的控费挑战。

　　在医保总额预付的制度下，所有的医疗机构，尤其是大型医疗机构，都不仅在全年花光所有的医保额度还往往要超出一部分，情愿到年底推诿医保病人，只接受自费病人。这种情况的出现是总额预付的副产品，也制约了总额预付在控费上的实际效果。因为，在总额预付体制下，一家医院如果到年底还没花光所有的医保额度，有可能第二年就会被要求调降医保总额，这对于大医院来说是无论如何不能接受的，一旦接受就意味着医院营收将出现下降。

　　因此，对于大医院来说，不仅每年的指标要用足，最后一个月的医保病人的收入也可以放弃，但一定要争取第二年的医保总额扩容，这样才能保证自身的增长能持续。总额预付虽然在总体上控制了医疗开支的过快增长，但无法限制大医院的扩张，而且也造成了医院的医疗浪费和小病大治，更使得医疗成本控制很难落实。对大医院来说，既然要用足医保额度，自然就不能考虑自身的成本，即使亏损也要做大营收，至于盈利根本不是其考虑的核心问题。

　　一方面，现在随着部分中西部地区的医保穿底，医院推诿医保病人的事件日益增多。另一方面，随着药占比和药品加成的取消，医院做大分母的动力越来越强，医保开支不减反增。这对于医保总额预付不能不说已经形成了一定的挑战。因此，要进行有效的医疗控费，医保总额预付的配套政策势在必行。

　　自从2015年以来，药品加成取消和药占比下降到30%以内的硬指标对公立医院形成了较大的政策制约，本来能够进行一定的医疗费用控制。但公立医院一方面通过做大检查等方法将医院营收增大来规避药占比，另一方面，通过自己在外开设零售药店将处方流向指定药店，从而规避政策并做大自身，这使得政策的效果大打折扣。要改变这一现状，必须配以医保的精细化管理和医院的成本考核。

　　医保的精细化管理挑战已有多年，但整体实施却面临较大难点，主要的困境来自工具和服务能力的缺乏。工具的匮乏主要源于中国医疗服务标准和规范的实施困境。由于长期以来，中国医疗服务事实上是依靠产品盈利，这使得服务的价值无法被有效的认可，所有的标准和规范都依附于产品之上。控费的工具就无从在服务上下手，所以只能砍药价和控制检查费用。但是单纯的削减产品费用是无效的，因为医生可以加大使用量。药占比的配套政策虽然表面有效，但正如上文分析的，规避的方式也有好几种，还是无法很有效的控费。

　　其次，服务能力的匮乏也制约了医疗控费的展开。医保的服务能力欠缺同样来自基于临床路径的服务标准的欠缺，从理论上来看，目前正在推广的DRGs虽然能在住院领域有效的进行控费，但由于医生目前的经济动力依然来自产品而非服务，如何有效的防止医生小病大治和推诿病人就成为了DRGs推广过程中服务能力的考验，如果不能有效的监管医疗行为，DRGs的展开仍将受到很大的制约。

　　因此，对于控费来说，如果医生的经济动力仍然来自产品，支付体系对其服务的价值不能提供合理的报酬，那么医生就很难有动力去通过服务效率和价值来改变自己的行为，控费的深入也仍旧非常具有挑战性。

　　而对于医院的成本考核来说，无论是总额预付还是药占比都没有设定相关的指标，目前在部分省市推行药品耗材比的硬指标可以看作是对医院成本的一个真正的干预。但是，医院依然可以通过做大分母的方式来对抗这一政策要求。如何让医院真正的去考虑自身的成本而不仅仅只关注营收是需要政策来做更多的指引的。对一个理性的机构来说，无论是营利性机构还是非营利性机构，盈利是第一位的而非扩大营收，但由于公立医院考评体系和医院行政化的影响，医院管理层更多的不是考虑如何经营好一个机构，而是铺大摊子好有更多的话语权。因此，对医院成本考核仍需要综合性的政策来推动。

　　总体而言，医保总额预付在控费上正面临着较大的挑战，如何有效进行控费仍需多方的推动从而带动整体医疗服务市场的转变。