过度医疗得到初步遏制 医疗费用增长速度放缓

　　为进一步提高医保基金使用效率，让群众看病就医有保障，2014年，本市出台了《天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法》（津人社局发〔2014〕41号），规定本市实行基本医疗保险基金总额管理。本期“专家谈医保”记者专门走访了市人力社保局总经济师高连欢，了解政策运行两年来的效果。

　　记者：请问，医保基金总额管理实施后的整体情况如何？

　　高连欢：医保基金总额管理实施后，当年医保支付7535万人次，较上年增加760万人次，增幅11.2%；住院、门诊、门特人均费用增幅都控制在2%左右，与同期本市CPI增幅1.9%基本持平，呈现合理运行态势。截至目前，2015年医保基金清算工作和2016年医保基金分配工作正在全面实施。

　　记者：为了推进医保基金总额管理本市都采取了哪些具体措施？

　　高连欢：总额管理是一项全新的工作，涉及到医患保三方的利益，为保障医保基金总额管理制度的施行，我们主要采取了以下四个方面的措施：

　　一是科学合理进行预算分配。以当年市政府批准的医保基金预算为基础，预留适当比例的风险准备金后，全部分配给各定点服务机构。各定点服务机构占预算分配总额度的比例，依据各定点服务机构前三年服务参保人员所发生医疗费用占全市总费用的比重，按三年费用数据分别占30%、30%、40%比例测算确定。具体操作上，由医保信息系统按照设定的数学模型，自动生成预算分配数据，确保分配结果的客观、公平、公正。

　　二是管控措施规范就医行为。督促医院和医师围绕医疗服务质量控制指标，选择价廉质优的医疗项目，主动规范诊疗行为，减少不合理费用支出。同时，建立医保预警平台，医生可以即时查看患者既往就医信息，规避患者的重复诊疗、超量用药现象。

　　三是年终清算保障基金平衡。总额管理实行年初分配预算、年中按月结算、年末考核清算相结合的模式，根据服务量、个人负担率和患者满意度等指标，对考核达标后的结余费用，由医院全部留用；对考核不达标的超支费用，超支比例在5%以内由医保按30%支付，超支5%-10%部分由医保按20%支付，超支10%-15%部分由医保按10%支付，其余部分由定点机构负担。

　　四是优化流程完善管理质量。对总额管理经办流程进行了优化，实现城镇职工和城乡居民险种统一管理，统一门诊、住院服务类别基金支付方式，明确总额控制指标定义和内涵，统一付费方式和基金支付经办流程，实现业务部门与财务部门数据共享等。通过调整理顺了经办流程，优化了业务用表，简化了操作手续，提高了经办效率，总额控制管理流程更加清晰。

　　记者：在实行医保基金总额管理后，定点医疗机构有什么变化？

　　高连欢：定点医疗机构的变化体现为“三主动”：一是主动完善考评体系。帮助医疗机构逐步构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核体系，强化工作量、满意度、个人负担率、医疗质量的考核。二是主动发挥约束作用。严格执行“结余全部留用、超支有限分担”的原则，促进医疗机构合理服务。2014年，70%以上的医疗服务机构因控制成本，出现结余或收支持平，结余基金4.2亿元，由医院全部留用；不足30%的机构超支3.1亿元，医保分担0.7亿元。三是主动提升控费意识。发挥医疗服务机构的主观能动性，通过主动调整费用结构、降低服务成本等措施，据统计，仅门诊药品发生费用全年就减少了11亿元，节省医保资金支出7亿元。

　　记者：您如何评价医保基金总额管理的运行效果？

　　高连欢：经过两年的运行，医保基金总额管理的实施改变了医患关系的紧张局面，过度医疗得到初步遏制，医疗费用增长速度放缓，医保基金的抗风险能力得到加强，基本实现了医患保“三满意”。从患者角度来看，2014年，在医疗机构严格控费实现结余的情况下，没有出现向参保人员转移控费压力的情况。整体算账，全年职工医保个人负担率29.8%，比上一年度下降0.1个百分点。从医院角度来看，医院通过控制医疗服务成本整体结余留用4.2亿元，全部计入当期业务收入。从基金整体角度看，2014年，职工医保统筹基金支出预算164.5亿元，实际支出151亿元，当期结余13.5亿元；居民医保统筹基金支出预算20.3亿元，实际支出17亿元，预算结余3.3亿元，医保基金实现了五年来的首次当期结余。