原卫生部部长的肺腑之言

阅读提要

■ 在公立医院仍实行自收自支的创收机制条件下，政府拨款支持医院改建扩建、购置设备，其结果只能进一步增强医院的创收手段和能力，怎么能减轻群众的医药费用负担呢?

■ 药价审批出现的问题，并不在于审批制度本身，而在于审批不公开、不透明，在于由少数人秘密审批，难免滋生腐败。

■ 政府部门坚持“办事不养人”的原则，只愿增加对医院基础设施建设和设备购置的投入，却让医务人员靠医疗服务创收发放工资，这种机制将医务人员推向了群众利益的对立面。

■ 医保部门只负责对目录内报销费用的监管，而对目录外自费的医药费用却放任不管，导致患者越得大病，费用越高，报销比例越低，这不符合医疗保险的原则，也难以保护真正困难群众的利益。

医疗投入：政府的钱应当用在最急需的地方

不久前有媒体发布《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告》提出，2009年至2013年，全国财政医疗卫生支出累计30682亿元，年均增长24.4%。2014年财政预算安排卫生支出10071亿元，比上年又增长10.5%。与此同时，居民个人的卫生支出也由2008年的5876亿元增加到2012年的9655亿元，增长了64.3%。政府投入的钱用到哪里去了?该报告分析，大部分财政投入被浪费了，流向了医院、医生、药房和制药企业，群众并没有直接受益。

我认为，蓝皮书的分析有些偏颇。据统计，在政府的卫生经费投入中，补充基本医疗保险的经费占了50%以上，这部分钱群众是直接受益的。其他一些经费有的用于增加疾病预防控制支出，有的用于基层医疗卫生机构体制改革，有的用于各类公立医院的基础设施建设和设备购置，应当说这些投入也都是必要的。

问题在于，政府投入并没有用于支持公立医院的运行机制改革。有些医院因改革以药补医机制而减少的收入，政府财政也没有相应增加补助，而是靠医院增加服务收费来弥补，医务人员仍要靠服务创收发放工资。这就难以直接有效地减轻群众的医药费用负担。

可以设想，在公立医院仍在实行自收自支的创收机制条件下，政府拨款支持医院改建扩建、购置设备，其结果只能进一步增强医院的创收手段和能力，怎么能减轻群众的医药费用负担呢?

政府投入的方向是否科学、合理，是否用于人民最急需解决的问题，决定了能否发挥最积极的作用，取得最良好的效益。过去那种只考虑支持医院建设，不考虑改革医院创收机制的思路应该改变了。

慢病防控：不能只坐等患者上门

2003年非典使我们认识到公共卫生体系建设的重要性，国家投入大量资金，所以应对各类传染病和突发公共卫生事件的能力明显增强。但我们在预防控制各类常见病、多发病、老年病、慢性病方面，能力仍然非常薄弱。

2006年，我在卫生部工作时全国医疗机构接受诊疗人数为28亿人次，去年突破60亿人次。这有医保制度释放群众医疗需求的因素，也说明很多疾病还没得到有效控制。

自古以来，我国传统医学就有“上工治未病，下工治已病”之说。这句话的含义应当是，第一位的工作是预防疾病发生，第二位的工作才是治疗疾病。

遗憾的是，这种正确的理念并没落到实处。疾控机构很少深入社区，只有当传染病流行时，才能见到他们的身影，医院也多是坐等患者上门。这种防治分离的模式不利于预防控制疾病。在任何国家，如果不能有效控制疾病发生和蔓延，再完善的医药服务体系也难以保障人民健康。

政府应该组织高素质公共卫生和医疗服务人才走出大楼、走向社区，轮流到基层工作，强化基层的防病治病能力和水平。还应当充分发挥学术机构、新闻媒体以及广大民众的力量，传播健康知识，端正健康理念，改变不良习惯，强身健体，减少疾病。

医保政策：治病救人的费用应当纳入报销范围

医保机构的职责，一是为参保人员提供部分费用保障，二是对医疗行为实施严格监管。从现实情况看，医保机构对医疗的监督还很不到位，对参保居民的权益却设置了种种限制。比如，按现行政策规定，在医保目录内的药品和服务，可以按一定比例报销费用，对目录外的药品和服务，则完全由患者自费。据统计，目前超过一半的医疗费用由患者自付。

虽然制定这一政策初衷是减少损失浪费，防止医保基金收不抵支。但结果是医保部门只负责对报销费用的监管，而自费却放任不管，导致越得大病，费用越高，报销比例越低，有些医疗必需的贵重药品也全部自费。这不符合医疗保险原则，也难以保护真正困难群众利益。

建议对双轨制政策适当作出调整，将治病救人所必需的合理费用列入报销范围。这样可能导致报销比例降低，但公开、透明，利于监管，保护重病患者权益。

医院改革：关键是建立科学薪酬制度

我们多年强调公立医疗机构要坚持公益性，但收效甚微。原因就在于公立医院仍实行鼓励创收的机制，政府部门坚持“办事不养人”的原则，只愿增加对医院基础设施建设和设备购置的投入，却不愿承担医务人员的基本工资保障，要求医务人员通过服务创收发放工资，对医院收支也缺乏有效监管。

这种机制将医务人员推向了群众的对立面，医生要增加工资，患者就要增加医药支出。不仅损害了群众利益，也伤害了医务人员的尊严和白衣天使的形象。

实现医患之间利益融合的有效办法，一是由政府科学核定公立医务人员的工资标准和医院工资总额;二是政府为公立医务人员提供基本工资保障;三是政府对医院收支实行严格的监管，改变自收自支的状态;四是医院对医务人员实行规范的绩效考核，多劳多得、优劳优得，既维护公益性，又调动积极性。

药品审批：不能少数人秘密审批

政府部门审批新药和药价问题相当突出，有的同类药品价格相差十几倍，甚至出现了严重的腐败问题。全国七八千种通用名的药品批出了18万多个药号，一个通用名的药品有几十个商品名。

有媒体报道，国家发改委准备取消药价审批，改由市场决定药品价格，我感到非常担忧。第一，药品事关人民健康和生命安全，人命关天;第二，用药由医生引导被动消费，患者难以主动选择;第三，药价高低与疗效好坏并非正比，花钱多未必效果好。这些特殊性决定政府不能将药品视为普通商品，而应采取特殊的政策和监管措施。

药价审批的问题，并不在于审批制度本身，而在于审批不公开、不透明，由少数人秘密审批，难免不滋生腐败。发达国家药品价格是由多个政府部门参加的价格委员会联合审定，并向社会公布，既公开又透明。