绩效改革后科室主任要怎么当？

　　科室主任出去进修一个月，医院里的活一概不问，月底一分不少地领导奖金6000元。这对很多医院里的领导和普通医生来说，都是再正常不过的事，很少人会去考虑这种薪酬分配模式的合理性。

然而，薪酬分配模式不仅关乎成本控制，还担负着医疗行为导向和医疗质量监控的作用。记者采访了山东省千佛山医院总会计师张永征，通过分析案例解答公立医院绩效改革中的一些普遍问题。

如何才能让RBRVS更接地气？

在国家卫计委明确提出医院发展应该坚持公益性的前提下，以收支核算为导向的利益驱动型分配方式正在逐步被淘汰。既要保证医院的正常运营，又要体现公益性，很多管理者都不约而同地把目光投向了绩效改革。目前国内公立医院绩效改革，很大一部分都参考了美国哈佛大学制定的RBRVS(Resource-based Relative Value Scale)付费方法。张永征表示，RBRVS是根据医生在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来制定服务的价格。在国内使用RBRVS并不是来制定价格，而是用它设计一套绩效费率。

张永征表示，国内大部分医院的做法都是把RBRVS翻译过来，计算出每一项医疗服务的点数。然后再根据医院的情况进行修正，算出每一个点数合多少钱。千佛山医院根据之前的临床数据，参照RBRVS的计算方法，直接把每个医疗收费项目的价格乘以绩效费率算出这个项目的绩效金额是多少。例如，门诊的绩效费率是0.5，那么门诊这部分的奖金可以初步计算为=门诊数量×门诊收费×0.5。

在美国这个步骤分为两步，第一步先计算出每个项目合多少点，第二步再计算出每个点数合多少钱。而千佛山医院的绩效模式把这两个步骤合二为一，这主要是出于两个方面的考虑。张永征表示，首先目前国内医疗项目的收费标准并不能完全体现背后的劳动价值，所以要根据具体情况进行修正。第二个原因是为了让绩效奖金的计算形成一个“闭环”：医生完成医疗项目并开出医嘱→医嘱内的收费项目缴费成功→根据收费记录计算医生的绩效。

张永征表示，医院的绩效方案根据实际情况千差万别，每个医院都不相同。RBRVS作为一个舶来品需要经过转换，适应中国公立医院的实际情况。在2012年，经过医疗、护理以及经济管理领域的专家论证，国内也出台了医疗项目的收费标准。与以往不同的是每个项目的后面都会有技术含量，风险系数等内容。有了这个中国版的收费标准，并且给每个项目都列出一个被大家认可的点值系数，那么就可以根据医院当地的发展水平、人均消费水平等算出每个项目应该合多少绩效。这一工作的落实，为下一步做好绩效考核标准打下了很好的基础。

新的绩效模式下 科主任该怎么当？

以往全成本核算下的薪酬分配模式多是采用二级分配，一级到科室二级到个人。在实行新的绩效管理方法后，一级分配就可以到个人，那么是不是科主任的权利被削弱了呢?

张永征表示，其实在原来的方式下，科主任才是一点约束力都没有。大部分科主任都不管奖金，一般会让护士长去管。由于没有工作量的概念，以往科室内分配奖金也基本按照年资，职位来分配。这时候科主任实际上对绩效没有任何管理的能力，即便有人不干活儿科主任也无能为力。

而在绩效改革之后，一级分配到个人，改变了以往的薪酬分配模式。张永征讲述了一个发生在医院里的事例，通过这个例子能看出绩效改革带来的不同。一家医院的骨科主任去日本进修期间，医院正好在进行绩效改革。之前因为按照原来的分配方式，这位主任即使人在日本也能拿到6000的奖金。但是在绩效改革之后，他因为没有工作量，第一个月只发了6块钱。相差一千倍，让这位主任很难理解，但是也反映出了绩效改革在调动职工积极性上的作用。

张永征补充道，在一级分配的基础上，还有部分奖金会由科室分配，坚持科室的二级分配。今后如果再细化的话，还可以给医疗组长一定的权限，将一部分比例的奖金交给医疗组长分配。

除了在奖金的分配上科室主任并不是完全被动，在新的绩效模式下，科室主任还会承担质量把控的作用。张永征表示，医院会和科主任签订综合目标责任书。绩效管理不仅是简单考核工作量，还会对医疗质量进行管理。工作量指标分为1、2、3档，科主任必须要选择其中一档签订目标责任书。综合目标责任书按照平衡计分卡的模式，设为质量管理、效率效益、科研教学、科室管理等四个大类300多项指标，共计1000分。每年根据目标责任书进行考核，低于700分的会被亮黄牌，连续两年亮黄牌科主任就要辞职。从这个角度来说，综合目标责任书的作用是督促科主任必须要对医疗质量、医院经营等方面负责，同时也是把医院的战略方针贯彻到科室的有效方法。

公立医院绩效改革现状

据张永征介绍，目前千佛山医院已经陆续帮助山东省内外多家医院进行了绩效管理的改革，这些医院一般是县级或者市级的公立医院，希望能够以绩效改革作为突破口改变运营模式。以目前的实践来看，将绩效作为杠杆，通过绩效管理加上成本管控是一个很好的医院管理模式。

但是在其它医院进行绩效改革的时候，也会出现一定的阻力。比如采用新的绩效管理办法后，医生和护士分开核算。原来在一个锅里吃饭，现在多少会有一点差别。大部分医院在医护技三类不同岗位上的奖金额度分配都是按照医生：护士：医技=1：0.8：0.7的比例。这个比例可以根据医院实际的情况进行调整，不过对于大部分医院还是建议以这个比例作为模板，逐步进行调整。

张永征表示，这种医护技分开核算的模式，一开始护理部门并不容易接受。另外还有医技部门，按照原来收支核算的方式，医技部门的奖金比较高。因为医技部门的收入占到医院总收入的比例很高。这几个大的部门之间很难平衡，每个医院的情况都不一样。从目前看来，各科室能力比较平均的综合性医院绩效改革比较好推行，专科能力比较强的一些医院不太好做。表现为绩效高的很高，低的很低。这时候院长可能会要求科室之间的绩效能够平衡一点，实现医院的管理目标。