王震：澳门医改 何去何从？

　　对一个地区医疗卫生体系的分析，主要涉及两个方面：一是医疗服务的递送系统(service delivery system)，即医疗服务的供给体系;二是医疗服务的筹资(financing)体系或保障体系，涉及医疗服务的需求方和支付方。

　　而根据对供需双方不同的处理，现代医疗卫生体系可以大致分为两类：一是政府直接提供，将筹资、支付与医疗服务的供给合二为一;二是医疗服务供给、需求与筹资分离，比较典型的是在需方建立医疗保险体系，分散医疗风险，并成为主要的医疗费用支付方，公共财政以投入需方为主。

　　在现实世界中，多实行上述两类结合的混合型制度。澳门的全民医疗卫生制度，就是以政府直接提供和政府购买私营部门服务为两大支柱的混合型体系。

　　一、澳门的供方体系

　　1980年代以前，澳门的医疗卫生服务主要由私立的诊所和医院提供。1984年，澳葡政府提出建立覆盖全民的医疗卫生体系，其后通过1986年24/86/M号法令和1989年68/89/M号法令，逐渐确立了以税收为筹资来源的、混合型医疗卫生服务体系基本框架。所谓混合，指的是澳门医疗卫生服务的供给，既包括隶属政府卫生局的医疗机构，也包括非政府所属的私营医疗系统;在私营的医疗系统中，又包括非营利的机构和营利的私营医疗机构。

　　1.政府举办的医疗机构

　　目前，政府举办的医疗机构包括1家医院、7家卫生中心、3个卫生站及1个急诊站。这些机构由卫生局直接组织管理，运营开支由财政预算拨款支付，人员属公务员系统，是典型的政府机构。2014年政府对卫生局及其所属机构的财政开支为49.12亿澳元，占澳门特区政府当年财政总支出的7.42%。

　　仁伯爵综合医院是澳门唯一的政府医院，主要提供急诊、专科门诊和住院服务。2014年，全院共有医生约300名,、护士约800名、病床796张。2014年住院病人数为1.8万、门诊人次36.8万、急诊人次28.3万，分别占澳门医疗卫生服务年提供量的34.39%、24.33%和61.34%。

　　各区卫生中心/站等政府举办的基层医疗卫生机构，为所属分区的澳门居民提供免费的初级卫生保健服务，在政府医疗机构体系中担当“守门人”的角色，与仁伯爵医院建立严格的双向转诊制度。居民如需到仁伯爵医院接受专科或住院治疗，必须经由卫生中心医生评估和转介，医院出院后则会转回所属分区的卫生中心跟进治疗。2014年卫生中心共有医生约130名，护士约180名。卫生中心在澳门初级卫生保健服务中的占比不大，2013年服务人次占比为15.7%。

　　2.私立医疗机构

　　澳门的医疗保障以政府直接提供为主，但在医疗卫生领域仍存在一个庞大的私营部门，主要包括私立医院、私营诊所，以及中药房驻诊的中医生/师。

　　澳门的私立医院包括镜湖医院和澳门科技大学医院两家。镜湖医院成立于1871年，是澳门规模最大的私立医院。2013年住院人次超过2.8万，门、急诊诊疗人次超过123万，多年持续增长。门诊分为自费和免费两类，第一门诊部是收费门诊，进行正常的市场化运作;第二门诊部为镜湖医院慈善会及政府的资助门诊。医院现有病床755张，其中部分病房只供受卫生局和镜湖医院慈善会资助的人士入住。澳门科技大学医院成立于2006年，前身是集临床、教学、科研于一体的澳门科技大学中医诊疗中心。科大医院于2007年起开放住院部，现有床位57张。

　　私人诊所是澳门初级卫生护理服务的主要提供者。2013年澳门共有710家私人诊所，服务人次达320.35万，占全部初级卫生护理服务人次的84.3%。

　　基于保留澳门传统中医药服务供给的习惯，卫生局注册的中医生/师可在中药房内驻诊提供中医服务。2010年共有78位中医生/师驻诊中药房提供中医服务，占服务于其他场所的中医生/师总数的20.3%。

　　二、澳门的医疗保障体系

　　与供方体系相对应，澳门居民的医疗保障也是混合型的。澳门居民的医疗保障包括如下几个部分：一是政府通过政府办医疗机构直接提供医疗服务;二是政府通过医疗补贴计划为居民购买私营医疗服务;三是针对特殊群体的医疗保障计划及医疗津贴。

　　1.通过政府办医疗机构直接提供医疗服务

　　政府医疗机构提供的医疗服务带有明显的福利色彩。所有持居住证的澳门居民在政府办的卫生中心就诊免费;经卫生中心转诊进入仁伯爵医院就诊的，可获得30%的医疗费用补贴，其中部分特殊人群，包括儿童、老年人、产妇等可获得全部免费的医院服务。

　　2.政府通过医疗补贴计划为居民购买私营医疗服务

　　政府医疗机构的服务供给难以适应需求的快速增长，因此，2000年起特区政府通过财政资助，从私营机构手中购买服务，全面推动医疗卫生服务领域的公私合作。

　　以初级保健服务为例，政府医疗机构与私营机构展开密切合作。一方面，政府购买非营利诊所特定类型的服务。服务种类包括老人和学生的初级卫生保健、中医药服务、学童牙沟封闭服务、子宫颈癌筛查服务和流感疫苗注射服务等。另一方面，政府自2009年起开展“医疗补贴计划”，向每位持居住证市民发放“医疗券”，可至任意未与政府签订协议的非营利或营利性诊所使用。医疗券冲抵现金，但不可用于住院或购买医疗用品、器材、药品。医疗机构接受医疗券后，再向政府兑取现金。

　　3.疾病津贴及其他医疗保障计划

　　2011年，以《社会保障制度》生效为标志，澳门建立覆盖全民的社会保障制度。参加社保的澳门居民享受疾病津贴，无需住院每日澳门币101元，需住院每日澳门币134元，由社会保障基金支付。社会保障基金由特区政府社会保障基金行政管理委员会负责管理和发放，共有9个项目，包括养老金、残疾恤金、疾病津贴、失业津贴、丧葬津贴、出生津贴、结婚津贴、肺尘埃沉着病赔偿、因工作关系所引起的债权等。

　　三、澳门医疗卫生体系面临的挑战

　　随着澳门社会和经济的发展，其医疗卫生体系面临着诸多问题和挑战：

　　第一，人口增长、老龄化发展以及居民收入增加，带来医疗需求的总量增加和结构变化。据特区政府预测，澳门总人口将自2011年的55.7万增加到2036年的76.0万，65岁以上老年人口占总人口的比例将由8.5%上升到23.7%。随着居民人均收入增加，高端医疗需求也将增加。同时，单纯依靠财政投入的筹资模式隐含着资金风险。

　　第二，人口老龄化带来疾病谱变化，慢性疾病发病率上升。目前澳门十大致死疾病中，八项为慢性病。这一发展趋势使得基础医疗保健、健康管理、长期照护等方面的需求快速增加，对不同类别医疗服务之间的合作、衔接提出了更高的要求。例如，护理服务的缺乏导致仁伯爵医院出现一方面一些老年人“压床”，另一方面一些患者没有床位，只能在廊道中等候的现象。

　　第三，澳门政府主导的混合型的医疗服务供给体系，存在着政府办机构激励不足、效率低下的问题，也存在着不同类别之间的医疗服务的割裂。需要重塑政府机构的激励机制，同时建立公私之间、不同类别医疗服务之间的合作、衔接机制，以提升政府服务效率。

　　第四，随着近年来澳门旅游业的快速发展，外地雇员和游客数量越来越多。目前，澳门的政府医疗保障只覆盖本地居民，外来雇员和游客均不在保障范围内。为了配合澳门“建设世界旅游休闲中心”的规划目标，政府作为公共物品提供者，或许还需要出于经济发展角度，适当延展医疗作为公共物品的提供范围。

　　第五，由于香港对本地医疗资源与资金的虹吸效应，澳门面临着难以吸引、留下高素质医疗卫生人才的困境，而医疗卫生服务水平的提高，其核心要素就是高水平的医生。另外由于人群规模小、某一类疾病特别是复杂疾病的患病人数小等客观原因，也导致无法供养起能够诊治疑难疾病的高水平医生。其次，澳门居民对高质量医疗服务的需求日益增加，而现有澳门医疗服务的供给明显无法满足其需求，因此许多澳门居民纷纷到香港求医。

　　四、改革建议

　　为积极应对前述各种挑战，澳门医疗卫生体系还需进一步的改革。改革的原则，一是保证体系运作的可持续性，提高系统应对风险的能力。二是提高医疗保障上的公平性，公平的含义在于能够为不同需求的群体提供相适应的保障。三是提高医疗体系的资源利用效率，尤其是公立机构的效率。四是与澳门产业结构多元化趋势相适应，将医疗卫生发展与产业结构调整结合起来。

　　具体的政策建议如下：

　　第一，改革政府医疗机构运行机制，采取多种措施，重塑激励机制：

　　(1)政府直接提供逐步改革为政府购买服务。

　　(2)建立社区家庭医生制度，政府补贴居民，居民选择家庭医生作为健康守门人。社区卫生中心改变职能，由现在的基础医疗服务提供单位变为社区医疗卫生服务提供的平台，不再养医生;社区基础医疗服务主要由政府通过购买服务的方式为居民提供。

　　(3)与社区家庭医生制度相关，改革付费方式，实施按人头为主的预付制，同时实施按病种付费，政府对居民的医疗补贴要做到“钱随人走”(money following patients)。

　　(4)重新定位公立医院，由现在普通专科医疗服务的提供单位，逐步变为澳门的医疗中心和科研中心，代表澳门最高的医疗技术水平，同时成为澳门医疗人才的培养基地，为澳门的执业医师提供培训和技术支持。

　　第二，拓展公私合作，实现医疗资源的整合。政府办的医疗机构逐步社会化，而原来完全市场化的私营医疗机构，也通过接受政府的购买服务，间接接受政府补贴，从而成为澳门医疗服务的主要提供方。

　　第三，改革澳门医疗服务的筹资模式。当前医疗卫生筹资直接来自财政预算拨款。在财政状况良好的情况下，这并无多大风险。但若考虑到澳门财政收入所面临的不确定性，这一状况无疑将澳门财政推到了第一线，一旦遭遇大额支出风险或长期支付风险，缺少回旋余地。同时，为了提高澳门居民的健康风险意识，应逐步筹划建立澳门居民医疗保险制度。医疗保险基金可考虑三方筹资模式：一是政府按人头的补贴，二是居民的个人缴费，三是企业的缴费。这样一来，政府对居民的医疗保障有了一个载体，保险基金在运作上也有更多的操作空间，增强应对风险能力。

　　第四，适应居民医疗服务需求结构的变化，建立和完善不同类别服务之间的合作和衔接机制，特别是医疗照护、康复服务。具体的建议措施有，与建立社区家庭医生制度结合，让社区家庭医生成为居民健康服务的守门人，统一筹划居民的健康需求。在这一过程中，政府可以从付费制度入手，建立基于预付制的按人头付费的机制，从而调动家庭医生的积极性。

　　第五，将医疗服务业的发展纳入到澳门整个产业结构调整、产业适度多元化的大框架中。澳门特区政府已经提出产业结构的适度多元化，以及打造世界旅游休闲中心的目标。这一方面需要有高水平的医疗卫生服务和保健服务，另一方面，高水平的医疗卫生和保健服务本身也是旅游的目的之一。

　　但是，考虑到澳门地狭人少、发展高端医疗卫生服务缺乏规模经济和高端人才的现实，可供选择的政策如下：

　　(1)以高端医疗卫生服务及保健服务的供给平台建设为载体，依托离岛医疗综合体，打造澳门医疗服务供给平台，以提供良好的设备和优越的医疗辅助服务，从而吸引外部医疗专家来提供服务。此外，可借助打造世界旅游休闲中心的机会，在旅游内容中增加医疗旅游、健康旅游的项目，作为医疗平台的主要需求端。

　　(2)发展特色医疗服务，特别是中医药服务。依托澳门中医药产业园建设，继续提升中医药服务的质量和规模，成为澳门特色医疗的核心。